En este contexto se crea la Unidad de Fragilidad, con el objetivo de identificar precozmente a las personas mayores frágiles, prevenir complicaciones asociadas a la hospitalización y promover la recuperación funcional mediante un abordaje interdisciplinar. El proyecto se desarrolló de forma planificada, incluyendo formación específica para los profesionales, diseño de circuitos asistenciales coordinados entre Urgencias, Geriatría y Admisión, y elaboración de protocolos para el manejo de los síndromes geriátricos más prevalentes.
La Unidad, inaugurada en mayo de 2024, cuenta con 28 habitaciones individuales adaptadas y una sala polivalente destinada a rehabilitación, valoración geriátrica y actividades terapéuticas. El modelo asistencial se fundamenta en la detección precoz de la fragilidad desde el Servicio de Urgencias mediante la Escala de Fragilidad Clínica y en la realización de una valoración geriátrica integral que incluye evaluación funcional, cognitiva, nutricional y social. A partir de esta valoración se establecen planes terapéuticos individualizados orientados a preservar la funcionalidad y prevenir complicaciones.
La intervención se desarrolla a través de un trabajo coordinado entre Medicina, Enfermería, Fisioterapia, Terapia Ocupacional y Trabajo Social. Los pacientes participan en programas estructurados de rehabilitación física, reentrenamiento en la marcha, estimulación cognitiva y entrenamiento en actividades de la vida diaria. Paralelamente, se implementan medidas preventivas desde el inicio del ingreso, como movilización precoz, adecuación del entorno, optimización del tratamiento farmacológico y educación sanitaria dirigida a pacientes y familias.
Durante 2025 la Unidad registró 921 ingresos, con una edad media de 89 años. La implantación sistemática de la escala de fragilidad permitió identificar adecuadamente a los pacientes candidatos, y los resultados funcionales muestran estabilidad en la puntuación del índice de Barthel entre ingreso y alta, lo que indica prevención del deterioro funcional durante la hospitalización. Asimismo, se desarrolló un programa continuo de formación profesional y se constató un alto grado de satisfacción de pacientes y familiares con la atención recibida.
La Unidad de Fragilidad constituye un modelo innovador al integrar organización asistencial, intervención multidisciplinar y humanización del cuidado. Su estructura, basada en circuitos de detección precoz, valoración geriátrica integral y programas de rehabilitación funcional, permite mejorar calidad asistencial y experiencia hospitalaria de las personas mayores. Además, su diseño organizativo y procedimientos protocolizados lo convierten en un modelo replicable en otros centros hospitalarios, contribuyendo a afrontar los retos del envejecimiento poblacional desde una atención más segura, eficiente y centrada en la persona.
Se estima que hasta un 27 % de los mayores dados de alta a domicilio, reingresan o fallecen en los tres meses posteriores, lo que refleja fragilidad y necesidad de replantear el modelo asistencial (1). En este contexto, no basta con resolver el episodio agudo: resulta prioritario orientar la atención hacia la preservación de la autonomía, la prevención del deterioro evitable y el fomento del envejecimiento saludable, incluso durante el ingreso hospitalario.
Nuestro Hospital atiende a una población de referencia superior a 300.000 habitantes y presta asistencia aproximadamente a 5.000 personas mayores institucionalizadas procedentes de más de 50 centros sociosanitarios (2). Esta realidad refuerza la necesidad de adaptar los cuidados, anticipándonos a la aparición de síndromes geriátricos prevalentes en el entorno hospitalario: malnutrición, depresión, delirium, reacciones adversas a medicamentos, caídas o lesiones por presión (LPP). Muchos de estos eventos son consecuencia de entornos y prácticas no siempre diseñados desde la perspectiva de la fragilidad.
Conscientes de esta realidad, el Hospital ha impulsado iniciativas alineadas con el Plan de Fragilidad y el Plan de Humanización 2022–2025. Entre ellas destacan la implantación del Programa de Movilización Precoz para prevenir el deterioro funcional en pacientes mayores de 75 años, la obtención de la acreditación geriátrica del Servicio de Urgencias (GEDA), la creación de la Comisión Clínica de Atención a las Personas Mayores, la formación semestral normalizada en las unidades de hospitalización y la difusión activa de la Escuela Madrileña de Salud entre profesionales, pacientes y familias.
Sin embargo, la elevada prevalencia de fragilidad en el ámbito hospitalario y su asociación con dependencia y mortalidad hacen necesario dar un paso más. No se trata únicamente de abordar enfermedades, sino de identificar precozmente a las personas frágiles, estratificar el riesgo, adaptar el entorno asistencial desde el primer contacto y diseñar planes de intervención multidisciplinares orientados a preservar la capacidad funcional.
La creación de la Unidad de Fragilidad surge como respuesta a esta necesidad. Su objetivo es detectar, prevenir y, en la medida de lo posible, revertir la fragilidad, promoviendo funcionalidad y generando entornos hospitalarios más seguros y saludables. Para ello, se han desarrollado circuitos específicos de clasificación y ubicación temprana, así como procedimientos que integran la valoración geriátrica, movilización precoz y participación activa del paciente y su entorno.
La apertura de esta Unidad ha permitido avanzar hacia un modelo asistencial integral y humanizado, en el que calidad de vida, autonomía y respeto a la dignidad de la persona mayor se sitúan en el centro del proceso asistencial. Porque humanizar no es añadir intervenciones aisladas, sino transformar la manera en que entendemos y organizamos el cuidado.
•Fase preparatoria: formación y alineación del equipo
Se planificó un programa formativo específico dirigido a los profesionales de la Unidad y del Servicio de Urgencias, con sesiones clínicas impartidas por Enfermeras Especialistas en Geriatría sobre prevención de caídas y LPP, cuidados geriátricos avanzados, movilización precoz e inmovilización terapéutica en pacientes frágiles. Esta fase permitió unificar criterios, revisar prácticas asistenciales y consolidar una base común de actuación antes del inicio de la actividad.
•Diseño de circuitos asistenciales
Se definieron circuitos de coordinación interservicios para garantizar fluidez en la atención. En colaboración con Geriatría y Urgencias, se estableció un procedimiento para la identificación precoz de la fragilidad mediante escala clínica (Anexo I) y señalización en el sistema informático. Se priorizó el traslado de pacientes mayores a la sala acreditada GEDA, favoreciendo la movilización precoz y prevención del delirium.
Asimismo, junto con Admisión, se definieron criterios de selección para el ingreso en la Unidad de Fragilidad, priorizando a pacientes con puntuaciones entre 4 y 8 en la Escala de Fragilidad Clínica (ECF), para garantizar una correcta ubicación desde el inicio del proceso asistencial.
•Elaboración de procedimientos clínicos
Se desarrollaron protocolos para la prevención y manejo de los síndromes geriátricos prevalentes: valoración geriátrica integral, abordaje del deterioro funcional, prevención de caídas y delirium, manejo de malnutrición y disfagia, control de incontinencias y estreñimiento, prevención de LPP y planificación de programas de rehabilitación funcional y cognitiva, con ejercicios de fisioterapia matutina y programa de terapia ocupacional vespertina en la Sala Polivalente.
•Unidad de Fragilidad
La Unidad se inauguró en mayo de 2024. Dispone de 28 habitaciones individuales, con gran luminosidad y vinilos con imágenes amables, dotadas con cama articulada, sillón geriátrico, pizarra, reloj, baño adaptado con silla de ducha y cartelería informativa sobre movilización precoz y cuidados para pacientes y familiares mediante código QR. Cuenta con dispositivos de apoyo necesarios (andadores, muletas), alzadores de WC, cojines antiescaras y superficies de alivio de presión. El corazón de la Unidad es la sala polivalente donde se realizan múltiples actividades.
Dentro de la fase de planificación se definió un programa estructurado de reentrenamiento al esfuerzo, coordinado por Geriatría y Rehabilitación. Las sesiones se desarrollan en la sala polivalente: Fisioterapia trabaja miembros inferiores y primera fase de miembros superiores; Terapia Ocupacional completa la segunda fase de miembros superiores y actividades funcionales.
En la sala polivalente también se realizan valoraciones geriátricas (disfagia, bioimpedanciometría) y educación sanitaria a pacientes y familiares, realizada por la enfermera especialista de geriatría, fomentando continuidad de cuidados y reduciendo riesgos de reingreso. Se diseñaron programas de actividades lúdicas y musicales para prevenir la soledad no deseada fuera de las sesiones terapéuticas.
Se presenta a continuación el cronograma de actividades que estructuró la planificación, implementación y consolidación de la Unidad de Fragilidad desde su fase inicial hasta su puesta en marcha oficial el 17 de mayo de 2024 (Anexo II).
El modelo integra el manejo del proceso agudo con la evaluación sistemática de la situación funcional, cognitiva y social. Las decisiones clínicas se valoran no solo por su indicación diagnóstica o terapéutica, sino por su repercusión sobre la capacidad funcional y el riesgo de complicaciones intrahospitalarias. La preservación de la autonomía se establece como resultado clínico prioritario
El enfoque incorpora la prevención como estrategia estructural transversal mediante detección precoz desde Urgencias, adecuación ambiental y activación de intervenciones tempranas. Este planteamiento permite actuar sobre factores modificables antes de que se consoliden eventos adversos.
Otro eje fundamental es la interdisciplinariedad. La fragilidad no puede abordarse desde una única disciplina. El proyecto se articula a través de la valoración geriátrica integral y del trabajo coordinado entre Medicina, Enfermería, Fisioterapia, Terapia Ocupacional y Trabajo Social con objetivos compartidos y planificación conjunta. Esta coordinación evita intervenciones fragmentadas y favorece una atención coherente y personalizada que garantiza la continuidad asistencial al alta.
El entorno también forma parte del enfoque. Se concibe el espacio hospitalario como un elemento terapéutico que puede favorecer la recuperación. La adaptación ambiental, el acompañamiento, la sala polivalente y los programas de movilización y estimulación son componentes del proceso asistencial.
Finalmente, el proyecto promueve la participación activa de la persona mayor y su entorno en la toma de decisiones y en el proceso de recuperación. La información comprensible, educación sanitaria y planificación compartida del cuidado forman parte del proceso.
En síntesis, la Unidad de Fragilidad integra evidencia científica, competencias específicas de los profesionales, organización asistencial y humanización en un marco conceptual, avanzando hacia un modelo centrado en la capacidad, donde preservar la funcionalidad y dignidad de la persona mayor constituye el principal indicador de calidad asistencial.
•Identificación precoz y adecuación inicial
El proceso comienza en Urgencias, donde se estima de forma sistemática la fragilidad mediante una escala clínica validada. Esta valoración permite identificar pacientes con alto riesgo de deterioro funcional (ECF 4–8) y activar circuitos específicos.
Desde el inicio se aplican medidas para prevenir la aparición de síndromes geriátricos: limitación de catéter urinario y sujeciones físicas, adecuación de la dieta según situación funcional y cognitiva, y movilización precoz cuando la situación clínica lo permite. La identificación informática del paciente frágil facilita la continuidad de estas actuaciones durante todo el proceso asistencial.
Cuando se confirma la necesidad de ingreso, se prioriza la ubicación en la Unidad de Fragilidad de pacientes que cumplen criterios, garantizando así un entorno adaptado desde el inicio.
•Valoración geriátrica integral y plan individualizado
Una vez en la Unidad, se realiza a una valoración geriátrica integral: evaluación funcional (índice de Barthel basal y actual), estado cognitivo, situación nutricional, riesgo de delirium (escala CAM), riesgo de caídas, estado emocional y contexto social. Esta valoración es una base fundamental para definir un plan terapéutico individualizado.
El equipo de Geriatría y Enfermería establece objetivos concretos y medibles: preservar la funcionalidad, prevenir complicaciones, optimizar tratamiento farmacológico y planificar el alta de manera precoz y coordinada.
•Intervención interdisciplinar estructurada
El abordaje terapéutico combina intervención médica, cuidados enfermeros especializados y tratamiento rehabilitador.
Los pacientes son incluidos, según su situación clínica y funcional, en un programa de intervención individual o grupal. La fisioterapia se centra en el fortalecimiento, reentrenamiento en la marcha, equilibrio y prevención de caídas y la terapeuta ocupacional trabaja actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, estimulación cognitiva y adaptación funcional.
La Sala Polivalente actúa como espacio terapéutico activo, favoreciendo la movilización e interacción social y reduciendo el riesgo de inmovilidad y delirium.
•Manejo protocolizado de síndromes geriátricos
Durante la estancia se aplican procedimientos específicos para la prevención y manejo de los síndromes geriátricos más prevalentes.
El deterioro funcional es considerado un evento adverso prevenible, por lo que se monitoriza de forma continua la evolución de la capacidad funcional, ajustando el plan terapéutico cuando es necesario.
•Coordinación multidisciplinar
En la Unidad se realizan sesiones clínicas semanales con la participación de Geriatría, enfermeras especialistas, enfermeras, TMSCAE, fisioterapeutas, trabajadora social y Supervisora de la Unidad para revisar la evolución del paciente, ajustar intervenciones y garantizar la continuidad de cuidados. Esta coordinación humaniza el proceso asistencial, situando al paciente y su entorno en el centro de las decisiones y fomentando la participación activa de todos los profesionales.
•Participación del paciente y planificación del alta
La ejecución del modelo incorpora la participación activa del paciente y su entorno. Desde fases tempranas del ingreso se informa sobre objetivos terapéuticos y se inicia la planificación del alta, coordinando con recursos sociosanitarios cuando es preciso.
Se proporciona educación sanitaria adaptada a la situación funcional y cognitiva del paciente, con el objetivo de reducir reingresos y favorecer una transición segura al domicilio o al centro sociosanitario de referencia.
•Seguimiento y mejora continua
La actividad de la Unidad se monitoriza mediante indicadores clínicos y funcionales, permitiendo evaluar resultados y detectar áreas de mejora. La revisión periódica de casos complejos y la coordinación con la Comisión Clínica de Atención a Personas Mayores refuerzan la cohesión del modelo y la orientación centrada en la persona.
Se activó simultáneamente el circuito de derivación desde Urgencias y Admisión, de modo que los pacientes identificados como frágiles fueran priorizados para ingreso en la Unidad, asegurando la continuidad de cuidados desde el primer contacto hospitalario. La identificación informática de los pacientes y la comunicación inmediata entre los servicios implicados facilitaron una transición segura y sin interrupciones en la atención.
En la Sala Polivalente se implementaron los programas estructurados de rehabilitación y actividades complementarias. El despliegue incluyó también la realización de paseos terapéuticos en la terraza, y la incorporación de actividades lúdicas como música en vivo, para atender la dimensión emocional y social de la hospitalización.
El equipo multidisciplinar estableció desde la apertura una dinámica estable de coordinación semanal, permitiendo revisión sistemática de evolución clínica y ajuste de intervenciones. Esta coordinación asegura que cada intervención sea coherente, humanizada y centrada en la persona, evitando fragmentación de la atención y favoreciendo la continuidad asistencial.
La puesta en marcha incluyó la comunicación activa con pacientes y familias, informando sobre el funcionamiento de la Unidad, los programas disponibles y las estrategias de autocuidado y rehabilitación, con el objetivo de involucrarlos en la toma de decisiones y reforzar su papel como agentes activos en el proceso asistencial.
En conjunto, la implemetación permitió que la Unidad de Fragilidad pasara de un proyecto planificado a un modelo operativo real, donde los principios de humanización, seguridad, autonomía y bienestar del paciente se aplican de manera integrada y sostenible.
La implantación de la ECF permitió una detección precoz eficaz: el 66,99% de los pacientes (n=617) fueron evaluados en Urgencias por enfermería, y de ellos, el 96,11% (n=593) obtuvo puntuaciones entre 4 y 8, indicativas de prefragilidad o fragilidad establecida. Esto evidencia una adecuada identificación de pacientes y la efectividad del circuito de derivación desde Admisión.
En cuanto a la autonomía funcional, la puntuación media en la Escala Barthel al ingreso fue de 36,45 (dt 29,57) y al alta de 35,66 (dt 30,01), lo que indica que, aunque la población atendida mantiene alta dependencia, la intervención de la Unidad permitió prevenir el deterioro funcional durante la hospitalización, un logro clínico relevante en personas mayores frágiles.
La formación continua de los profesionales es otro de los indicadores destacados del proyecto. Durante 2025 se impartieron 38 sesiones formativas sobre síndromes geriátricos, dirigidas a enfermeras, TMSCAE y otros profesionales, reforzando la competencia profesional y consolidando el enfoque de atención centrado en la persona, garantizando que cada intervención contribuya a la recuperación clínica, al bienestar emocional y a la dignidad de los pacientes.
Durante el periodo de evaluación se constató un alto grado de satisfacción de pacientes y familiares con la atención recibida, las intervenciones rehabilitadoras, la terapia ocupacional y la adecuación del entorno, identificando la existencia de cuidados específicos para personas mayores dentro de la Unidad.
Los indicadores y la retroalimentación de pacientes, familiares y profesionales se utilizan para mejorar procedimientos de la Unidad, ajustar programas de rehabilitación y formación y planificar nuevas estrategias orientadas a reforzar autonomía, seguridad y bienestar emocional de los pacientes. Este enfoque de evaluación y revisión convierte la experiencia hospitalaria en un proceso dinámico y centrado en la persona, donde la mejora continua y humanización son pilares fundamentales.
Entre los elementos innovadores destacan la Sala Polivalente para rehabilitación física y ocupacional, los paseos terapéuticos, las actividades lúdicas y la utilización de herramientas educativas con acceso digital mediante códigos QR. La coordinación semanal del equipo interdisciplinar favorece decisiones compartidas y continuidad de cuidados, respetando la autonomía y la dignidad del paciente.
Además, se están desarrollando proyectos que refuerzan la innovación y humanización de la Unidad. Destaca la incorporación de realidad virtual para la prevención del delirium, generando entornos inmersivos que estimulan cognitiva y funcionalmente al paciente, avanzando en la personalización de los cuidados y en la creación de estrategias innovadoras para mejorar la experiencia hospitalaria de las personas mayores.
La experiencia de la Unidad ha sido presentada la III Jornada Humanización Asistencia Sanitaria y en la 35 Jornadas Nacionales de Enfermeras Gestoras. Además, la colaboración con asociaciones como Música en Vena permite ampliar el impacto de las actividades lúdicas y terapéuticas. Esta divulgación promueve la atención centrada en la persona y ofrece un modelo replicable para otros servicios.
La capacitación de los profesionales, protocolización de procedimientos y sistematización de indicadores permiten garantizar la calidad y continuidad asistencial, incluso en entornos con diferentes niveles de complejidad. Asimismo, el enfoque centrado en la persona, con inclusión activa de pacientes y familias, constituye un principio universal que puede integrarse en cualquier modelo asistencial geriátrico, contribuyendo a mejorar la humanización de los cuidados en todo el sistema sanitario.