La atención a las personas con Trastorno Mental Grave (TMG) vive un momento decisivo. Durante años, el sistema se ha centrado en el control de síntomas, dejando en segundo plano la historia y la identidad que hacen única a cada persona.
El proyecto HORIZONTES nace como una apuesta ética y técnica para situar a la persona en el centro. No es solo un procedimiento, sino el compromiso de que nadie sea reducido a una etiqueta clínica, sino reconocido por por su capacidad de recuperación, sus fortalezas y su derecho a participar activamente en las decisiones sobre su propia vida.
El Enfoque: El Paciente como Protagonista
Bajo el Modelo de Recuperación, el objetivo es acompañar a cada individuo en la construcción de una vida con propósito. En este marco, el Trabajador Social Sanitario actúa como un «arquitecto de enlaces», utilizando la escucha activa y herramientas como la escala CANSAS-P para transformar necesidades en planes de vida reales. La autoridad profesional se comparte con la experiencia de quien vive la situación, forjando una alianza terapéutica basada en el respeto y la horizontalidad.
Desarrollo y Ejecución: El Itinerario de Vida
El programa se despliega en tres etapas:
1. Acogida Humanizada: Identificación del paciente por sus capacidades, no por sus déficits.
2. Co-diseño del Plan de Cuidados: Se implementa la Planificación Anticipada de Decisiones (PAD), donde el usuario redacta sus preferencias para futuras crisis, asegurando que su voluntad prevalezca.
3. Respaldo Sostenido: El profesional se convierte en un puente firme y «emocionalmente disponible». La transición deja de ser una ruptura para ser una evolución segura, donde el vínculo humano transforma la incertidumbre en seguridad.
Despliegue y Resultados: Una Red de Seguridad
El mayor logro de HORIZONTES es devolver al paciente la autoría de su propia vida. Gracias a la escucha activa y la planificación compartida, el tratamiento deja de ser una directriz externa para convertirse en una alianza de respeto. El proyecto demuestra que el vínculo humano es la herramienta más potente para la recuperación y la integración digna.
Carácter Innovador, Divulgación y Transferibilidad
La vanguardia de HORIZONTES reside en su sencillez. Su difusión puede ir desde el ámbito profesional hasta las “salas de espera” y/o población diana, siempre bajo el paraguas de la lucha contra el estigma y autodeterminación. Su diseño modular lo hace totalmente transferible, permitiendo su exportación a cualquier comunidad que priorice la voluntad de cambio.
Conclusión
HORIZONTES es la convicción de que la vía clínica no debe ser un proceso deshumanizado. Es, en última instancia, reconocer a la persona con TMG la capacidad de decidir sobre su vida, situando la recuperación no como el fin de los síntomas, sino como el derecho a retomar el control y construir un futuro con significado.
Tradicionalmente, el Trastorno Mental Grave (TMG) se ha abordado desde la estabilización de síntomas en entornos cerrados o consultas clínicas. Las directrices de la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud demuestran que la recuperación ocurre en la comunidad.
El impacto del diagnóstico de TMG a menudo conlleva una fragmentación de la identidad. La persona experimenta una «ruptura biográfica» donde sus roles son sustituidos por el rol de «enfermo crónico», limitando su capacidad de autogestión.
La implementación de un Plan de Continuidad de Cuidados (PCC) basado en el Modelo de Recuperación y con enfoque biopsicosocial tiene como objetivo un modelo centrado en la persona, utilizando la historia de vida como herramienta terapéutica para garantizar una recuperación integral en su entorno comunitario.
Reducir la Fragmentación Asistencial
Uno de los mayores riesgos para el paciente crónico complejo es la «puerta giratoria» (reingresos frecuentes)
• Justificación Técnica: La complejidad clínica y social de estos casos requiere una transición sin fisuras. Sin embargo, la realidad actual muestra una «brecha de cuidados» en el paso del entorno sanitario al social (Rehabilitación Psicosocial). La necesidad de una transición integrada favorece la continuidad de los cuidados. Esto puede afectar la consolidación del proyecto de vida del usuario y su plena vinculación con la comunidad
• Impacto esperado: Al consolidar la figura del Trabajador Social Sanitario como enlace, se justifica una mejora de la seguridad percibida por el usuario, lo que deriva en una mayor adherencia a los recursos de rehabilitación.
Cumplimiento del Marco Legal y Ético
La humanización no es opcional; es un mandato legal.
• Autonomía del Paciente (Ley 41/2002): Existe una brecha entre la normativa y la práctica clínica real del derecho del paciente a decidir sobre sus cuidados futuros en salud mental.
• Dignidad Humana: La justificación reside en devolver al usuario el control. La Planificación Anticipada de Decisiones (PAD) protege el derecho a la autodeterminación, incluso en situaciones de incapacidad transitoria, evitando medidas coercitivas que puedan interferir negativamente en el proceso de recuperación.
El Rol del Trabajo Social Sanitario
Este proyecto se fundamenta en la profesionalización de la intervención social mediante el uso de herramientas técnicas validadas, como la escala CANSAS-P, que permite objetivar las necesidades percibidas por el propio usuario.
• Evaluación centrada en necesidades: dirigida hacia un análisis profundo de los apoyos que la persona requiere para una vida digna.
• Se promueve un modelo de planificación consensuado y no directivo. Al integrar activamente al entorno afectivo, no solo respetamos la voluntad del usuario, sino que prevenimos la claudicación del cuidador, asegurando la sostenibilidad del soporte en el hogar.
Eficiencia del Sistema Público
Desde una perspectiva de gestión, la humanización es eficiente.
• Costo-Oportunidad: La vinculación efectiva a recursos comunitarios reduce las hospitalizaciones de larga estancia y el uso recurrente de los servicios de urgencias, que representan los costes más elevados del sistema.
• Sostenibilidad: Invertir en la continuidad de cuidados asegura que los recursos de la Red de Atención Social se utilicen de forma eficiente, asignando cada plaza al perfil de autonomía adecuado (según los criterios técnicos de competencia social de Liberman).
El Trabajo Social Sanitario es el eje vertebrador de la continuidad asistencial al integrar la ética del cuidado con la sostenibilidad del sistema.
PRIMER TRIMESTRE: Fase de Lanzamiento y Capacitación
• Mes 1:
◦ Constitución del Comité de Humanización (Psiquiatría, Trabajo Social Sanitario y Enfermería). Grupo de trabajo interdisciplinar que vela por el cumplimiento ético del proyecto.
◦ Lanzamiento de la campaña antiestigma: Instalación de testimonios de recuperación en áreas comunes para transformar la percepción del TMG.
◦ Protocolización de la Escala CANSAS-P: Establecimiento de la escala como herramienta de valoración diagnóstica para detectar necesidades percibidas por la persona
• Mes 2:
◦ Capacitación Profesional: Ética, Derechos y Herramientas Técnicas de Escucha (PAD y CANSAS-P).
• Mes 3:
◦ Mesa de Enlace Mensual: Reunión oficial entre el Centro de Salud Mental y los recursos de Rehabilitación Psicosocial
SEGUNDO TRIMESTRE: Despliegue Operativo Individual
• Mes 4:
◦ Evaluación Participativa: Implementación sistemática de la Escala CANSAS-P.
◦ Sesión 1 (PAD). Explorar qué cosas dan sentido a su vida (Identidad)
• Mes 5:
◦ Espacio Familiar. Taller de capacitación donde se transforma el rol de la familia de «cuidadora de síntomas» a aliada terapéutica
◦ Sesión 2 (PAD): Identificar señales de recaída y elegir qué intervenciones prefiere evitar y cuáles acepta.
• Mes 6:
◦ Respaldo Sostenido del TSS (Función de Enlace): Consolidación de la figura del TSS como referente de continuidad en la transición.
◦ Primera Auditoría de Cuestionario PROMs: Evaluación del impacto ético del proyecto. Se realiza la primera recogida y análisis de datos. El objetivo es auditar la percepción de la persona sobre su propia autonomía y el respeto a sus decisiones.
TERCER TRIMESTRE: Integración Familiar y Consolidación
• Mes 7:
◦ Lanzamiento del Programa «Respiro y Psicoeducación»: Sesiones de habilidades de comunicación para familias.
◦ Revisión trimestral de indicadores en la Mesa de Enlace. Analiza si las derivaciones están funcionando o si hay cuellos de botella.
• Mes 8:
◦ Sesión 3 (PAD): Formalización. Redacción del documento y elección de un representante
• Mes 9:
◦ Evaluación intermedia: Comparativa de datos de reingresos hospitalarios de las personas participantes vs. grupo control.
CUARTO TRIMESTRE: Evaluación, Divulgación y Cierre de Ciclo
• Mes 10:
◦ Taller de Revisión de la PAD: Sesiones con los primeras personas para verificar si sus deseos han cambiado.
◦ Continuación de los grupos de familias.
• Mes 11:
◦ Recopilación final del Cuestionario PROMs
◦ Redacción de la Guía de Buenas Prácticas con los casos de éxito del año.
• Mes 12:
◦ Ciclo PDCA: Ajuste de los protocolos para el segundo año según los fallos detectados.
El enfoque tradicional busca la remisión de síntomas. El enfoque de este proyecto reconoce que el Trastorno Mental Grave es persistente, pero no impide una vida plena.
• La persona por encima del diagnóstico: No trabajamos con un «enfermo», sino con una persona que tiene una enfermedad y conserva sus derechos y potencialidades.
• Esperanza como motor: Se asume que la recuperación es posible y que cada individuo tiene un ritmo y una definición propia de lo que significa «estar bien».
Enfoque de Derechos y Autonomía
Basado en la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente y la Convención de la ONU, el proyecto trata a la persona como un interlocutor válido.
• Sustitución vs. Apoyo: El sistema deja de «decidir por» el paciente (modelo paternalista) para «acompañar a la personas en sus decisiones (modelo de apoyos).
• Dignidad en la crisis: El uso de la Planificación Anticipada de Decisiones (PAD) garantiza que, incluso en los momentos de mayor vulnerabilidad, la voluntad previa de la persona sea lo que guíe la intervención.
Trabajo Social Sanitario como «Eje Vertebrador»
El enfoque otorga al Trabajador Social Sanitario un rol estratégico, no solo burocrático.
• El TS como gestor de enlaces: Su función principal es la integración de la historia clínica y biográfica de la persona con el ecosistema de recursos comunitarios.
• Metodología Técnica: La utilización de la Escala CANSAS-P no es para clasificar, sino para realizar un diagnóstico social que permita consensuar un Plan de Vida.
Perspectiva de Red Integrada
El enfoque es de continuidad longitudinal.
• Continuidad Transversal : Garantizar una transición fluida y transparente para la persona. El paso entre la atención sanitaria y el recurso psicosocial se percibe como una evolución natural y coordinada del plan de cuidados.
• Corresponsabilidad: Consolidar la Red Sanitaria y la Red de Atención Social como un ecosistema único.
Enfoque Sistémico-Familiar
Reconocemos que el TMG no afecta solo a la persona, sino a todo su sistema.
La Familia como Activo Terapéutico: Se pasa de ver a la familia como un problema (teoría de la emoción expresada) a verla como el principal recurso de apoyo, dotándola de herramientas (Psicoeducación Liberman) para evitar su colapso.
1. Fase de Captación y Acogida Vincular
El objetivo es identificar a la persona con TMG e iniciar un proceso de acogida que mitigue el estigma
• Identificación Clínica: El facultativo detecta la idoneidad del caso basándose en criterios de TMG (deterioro funcional, cronicidad y necesidad de soporte multidisciplinar).
• Presentación del Referente: Se introduce la figura del Trabajador Social Sanitario, condicionándolo no como un gestor de prestaciones, sino como el eje vertebrador y enlace principal con la Red.
• Entrevista de Alianza: Realizada en un entorno de privacidad y confort, esta sesión busca establecer un vínculo de confianza.
2. Fase de Evaluación y Co-diseño
• Evaluación Participativa (CANSAS-P): El TSS facilita la escala entre la primera y segunda entrevista. Se trata de una invitación a la persona para puntuar sus propias necesidades en 22 áreas vitales.
• Valoración del Ecosistema Familiar: Con el consentimiento previo de la persona, se analiza la funcionalidad del sistema familiar para identificar fortalezas y necesidades de apoyo
3. Fase de Planificación y Transferencia Cálida
• Planificación Anticipada de Decisiones (PAD): Se acompaña a la persona en la redacción de su documento de voluntades. Este registro formal en la Historia Clínica Electrónica garantiza que sus preferencias sean respetadas en episodios de crisis.
• Diseño del Itinerario Personalizado: Selección del recurso de Rehabilitación Psicosocial más adecuado al perfil y metas de autonomía detectadas.
• Respaldo Sostenido en la Transición: El TSS asegura la continuidad mediante el acompañamiento relacional durante el traspaso al nuevo recurso comunitario.
4. Fase de Coordinación y Continuidad Longitudinal
• El TSS mantiene una coordinación sistemática (Mesa de Enlace) con los dispositivos de la Red de Atención Social de la Comunidad de Madrid, asegurando que el flujo de información sea bidireccional y constante.
• La enfermera referente monitoriza la adherencia terapéutica y los efectos secundarios, interviniendo de forma preventiva para evitar descompensaciones que comprometan el proceso de rehabilitación.
• Cada 12 meses (o ante cambios vitales significativos), se reaplica la escala CANSAS-P para monitorizar avances, validar logros y reorientar el Plan de Vida.
Despliegue Técnico-Operativo
• Digitalización del CANSAS-P: Integración de la Escala en la Historia Clínica Electrónica para que los resultados de la evaluación social sean visibles para todo el equipo multiprofesional
• Protocolo de Registro PAD: Creación de una alerta en el sistema informático. Cuando un paciente tiene una Planificación Anticipada de Decisiones, debe aparecer un icono visible en su ficha para que cualquier profesional (especialmente en Urgencias) la consulte antes de intervenir.
• Hoja de Ruta de la persona: Entrega de una «Carpeta de Recuperación» la persona que contiene su plan de vida, los contactos de su Trabajador Social de referencia y folletos informativos del recurso al que ha sido derivado
Despliegue Organizativo
• Designación de Profesionales: Se nombrará a un profesional referente en cada recurso que actuará como enlace directo con el Trabajador Social del Centro de Salud Mental.
• Calendario de Mesas de Enlace: Establecimiento formal de reuniones mensuales de coordinación.
• Circuitos de Derivación Ágiles: Simplificación de los trámites burocráticos para el acceso a plazas de los Recursos de Rehabilitación Psicosocial.
Despliegue Territorial
• Fase Piloto: Implementación en un Centro de Salud Mental de referencia y sus recursos vinculados
• Fase de Ajuste: Revisión de los cuellos de botella detectados en el piloto
• Extensión Regional: Despliegue progresivo al resto de la red de distritos, utilizando a los profesionales del piloto como formadores de sus compañeros.
Se espera una mejora directa en la percepción de dignidad y control sobre el trastorno.
• Empoderamiento Real: El 100% de los usuarios incluidos en el PCC contarán con un diagnóstico social participativo (CANSAS-P) donde sus metas personales tienen prioridad.
• Ejercicio de Derechos: Consolidación de la Planificación Anticipada de Decisiones (PAD) como una práctica estándar, logrando que la persona sienta que su voz se respeta incluso en episodios de crisis.
• Reducción del Estigma Institucional: Al fomentar el uso de recursos, se espera que la persona recupere su rol de ciudadano, alejándose del rol de «enfermo crónico».
Impacto en la Familia
La familia deja de ser un agente pasivo para convertirse en un aliado capacitado.
• Reducción de la Sobrecarga: Disminución de los niveles de estrés y claudicación familiar gracias a la derivación oportuna a recursos de respiro y apoyo proporcionado por el Centro de Salud Mental.
• Mejora de la Convivencia: Los resultados del entrenamiento en habilidades (Modelo Liberman) se reflejarán en una reducción de la conflictividad en el hogar y una comunicación más funcional.
Impacto en la Gestión y el Sistema
La humanización genera eficiencia y sostenibilidad en la Red de Salud Mental de la Comunidad de Madrid.
• Optimización de la Continuidad: Eliminación de los tiempos de espera hasta el ingreso en un recurso de rehabilitación comunitaria.
• Eficiencia de Recursos: Mejora en la idoneidad de las derivaciones. Al usar criterios técnicos claros, se reduce el abandono de plazas por perfiles mal asignados.
• Reducción de Reingresos: Se prevé una disminución significativa de las urgencias psiquiátricas y los ingresos en Unidades de Hospitalización Breve (UHB), ya que la persona cuenta con un soporte social sólido y anticipado.
A. Indicadores de Proceso (¿Lo estamos haciendo?)
*Cobertura PAD – % de pacientes en el PCC con el documento de Planificación Anticipada registrado – > 50%
*Efectividad CANSAS-P – % de planes de cuidados que coinciden con las 3 prioridades marcadas por el usuario en la escala .- > 80%
*Continuidad Real – Tiempo medio entre la derivación y la primera acogida en el recurso psicosocial. – 70%
* Reducción de Crisis – Disminución de ingresos en Unidades de Hospitalización Breve de pacientes en el proyecto. – – 20%
* Satisfacción Percibida -Puntuación media en el Cuestionario PROMs – > 8.5/10
Desarrollo: Programa de Capacitación «Cuidar al Cuidador»
Para que el despliegue sea exitoso, los profesionales (Psiquiatría, Psicología, Enfermería y Trabajo Social Sanitario) deben estar alineados. Se proponen 3 módulos formativos:
Módulo 1: Ética y Derechos
• Contenido: La Ley 41/2002 y la Convención de la ONU en la práctica diaria.
• Dinámica: Role-playing sobre cómo informar de la PAD a un paciente con síntomas persistentes.
Módulo 2: Herramientas Técnicas de Escucha
• Contenido: Uso avanzado de la Escala CANSAS-P. Técnicas de Entrevista Motivacional para el Trabajo Social Sanitario.
• Objetivo: Aprender a detectar «necesidades no cubiertas» que el paciente no verbaliza
Módulo 3: Coordinación de Red y Transiciones
• Contenido: Conocimiento profundo de la cartera de servicios de la Red de Rehabilitación Psicosocial
• Objetivo: Establecer protocolos de «Traspaso de Información» entre niveles.
Revisión y Mejora Continua
El proyecto es dinámico. Se establece un Comité de Revisión de Casos Complejos que se reunirá trimestralmente para:
• Analizar Fracasos de Derivación: ¿Por qué un paciente abandonó un recurso? ¿Faltó apoyo o el recurso no era el adecuado?
• Actualización de Preferencias: Asegurar que la Planificación Anticipada se revise anualmente, ya que los deseos de la persona pueden cambiar con su evolución.
Nivel de Aplicabilidad y Transferibilidad
Este proyecto es altamente transferible porque:
• No requiere software costoso: Utiliza la historia clínica ya existente.
• Aprovecha el talento interno: Se basa en las competencias del Trabajador Social Sanitario como «eje vertebrador».
• Escalabilidad: Puede empezar como un piloto en un Centro de Salud Mental y extenderse a toda la red autonómica en un año.
Inversión de la Jerarquía: El «Experto por Experiencia»
La innovación principal es el paso del modelo clínico directivo al modelo de toma de decisiones compartidas.
Tradicionalmente, el equipo decide qué recurso es «mejor» para el/la paciente. Aquí, la escala CANSAS-P se utiliza para que la persona sea quien priorice sus necesidades.
La PAD como «Seguro de Ciudadanía» en Salud Mental
La implementación sistemática de la Planificación Anticipada de Decisiones (PAD) en el ámbito ambulatorio es un hito innovador en la gestión sanitaria
Convierte un derecho legal teórico en una herramienta clínica operativa. Innovamos al crear un protocolo donde la persona redacta su propio «manual de instrucciones» para crisis, lo que reduce la necesidad de medidas coercitivas o involuntarias, humanizando el momento más crítico de la enfermedad.
El Trabajo Social Sanitario como «Eje Vertebrador»
Este proyecto redefine el rol del Trabajador Social Sanitario dentro del equipo multiprofesional.
El TSS deja de ser un «tramitador de papeles» para convertirse en un clínico social. Su innovación radica en el uso de instrumentos técnicos validados para medir la funcionalidad global y en liderar la coordinación con dispositivos externos.
Metodología de «Transiciones Cálidas»
Frente a la derivación tradicional, proponemos la innovación de la Continuidad Relacional.
La introducción del «Repaldo Sostenido» y el acompañamiento al nuevo recurso rompen la barrera del miedo institucional. Innovamos al entender que el éxito de una derivación depende del vínculo humano y la seguridad emocional de la persona durante el proceso.
Enfoque Predictivo y Preventivo
El proyecto innova al no esperar a que la persona fracase en su entorno para buscarle un recurso.
Mediante el seguimiento longitudinal y la coordinación mensual con la Red de Atención Social, el sistema se vuelve proactivo. Detectamos la claudicación familiar o la soledad antes de que se conviertan en una recaída psicopatológica, ahorrando costes y sufrimiento innecesario.
El objetivo es alinear a todos los trabajadores de la Red de Salud Mental y Atención Social de la Comunidad de Madrid.
• Sesiones Clínicas de Lanzamiento: Presentación del proyecto en los Centros de Salud Mental y Unidades de Hospitalización, destacando el nuevo rol estratégico del Trabajo Social.
• Boletín Digital «Enlace»: Una publicación trimestral interna que recoja un «Caso de Éxito» (anonimizado), donde se explique cómo la Planificación Anticipada o una transición cálida evitaron un reingreso.
• Guía de Bolsillo para Profesionales: Un recurso físico y digital con el flujograma de derivación y los criterios de acceso a cada recurso, facilitando la toma de decisiones rápida.
Divulgación con Usuarios y Familias
Utilizar un lenguaje cercano y esperanzador que invite a la participación activa.
• Talleres «Conoce tus Derechos»: Charlas informativas sobre la Planificación Anticipada de Decisiones (PAD).
• Campaña de Cartelería: Posters en los centros con testimonios reales de usuarios que han recuperado su autonomía
Divulgación Científica y Comunitaria
Posicionar el proyecto como un referente de buenas prácticas en el sistema sanitario.
• Presentación en Congresos: Llevar los resultados de la aplicación de la escala CANSAS-P y los indicadores de humanización a congresos nacionales de Trabajo Social Sanitario y Salud Mental.
• Jornada Anual «Horizontes de Humanización»: Un evento que reúna a profesionales de la sanidad, servicios sociales y asociaciones de usuarios para debatir sobre la continuidad de cuidados.
• Espacio en Web Institucional: Creación de un apartado específico en la web de Salud Mental de la Comunidad donde se alojen los materiales del proyecto, vídeos testimoniales y guías descargables.
A diferencia de otros proyectos que requieren infraestructuras costosas, este modelo se basa en la reorganización del talento humano y procesos existentes.
• Aprovechamiento de recursos: Utiliza profesionales ya presentes en el sistema
• Instrumentos accesibles: La escala CANSAS-P y el documento de PAD son herramientas de acceso libre o bajo coste.
Escalabilidad de la Estructura
El proyecto está diseñado con una arquitectura modular que permite un despliegue progresivo:
• Módulo Básico: Puede empezar aplicándose únicamente en un Centro de Salud Mental como experiencia piloto.
• Módulo de Red: Una vez validado, se extiende a los recursos psicosociales
• Módulo Regional: Su diseño estandarizado permite que una Consejería de Sanidad lo adopte como protocolo oficial para toda una comunidad autónoma.
Transferibilidad Interdisciplinar
Los principios de este proyecto pueden transferirse a otras áreas de la medicina crónica:
• Geriatría: Aplicando la PAD y la coordinación sociosanitaria en casos de demencias.
• Cuidados Paliativos: Utilizando la metodología de planificación de decisiones compartidas.
• Discapacidad Intelectual: Adaptando la evaluación de necesidades al perfil específico del usuario.
Factores Clave para la Transferencia
Para que otro centro pueda aplicar este proyecto, se ha diseñado un Maletín de Transferencia que incluye:
• Protocolos de Actuación: Guías paso a paso para la primera entrevista y la visita de enlace.
• Plantillas Normalizadas: Documentos de Planificación Anticipada de Decisiones listos para cumplimentar.
• Matriz de Indicadores: El cuadro de mando ya configurado para medir resultados desde el mes uno.
• Guía de Formación: El programa formativo para profesionales «Cuidar al Cuidador»