La OSI Bilbao Basurto de una forma significativa en estos últimos años, ha intensificado sus estrategias para una mejor gestión del dolor, especialmente en el ámbito hospitalario, más específicamente aun con los pacientes hospitalizados tras un Intervención Quirúrgica (IQ)
En este esfuerzo, un protagonismo importante y creciente lo está ejerciendo la Comisión del Dolor de la OSI Bilbao Basurto, dispositivo multidisciplinar creado en 2017 para, en coordinación con otras unidades asistenciales de la OSI (como la Unidad del Dolor, por ejemplo) analizar, planificar, proponer y desplegar acciones que impulsen la consecución de los objetivos propuestos, incorporados en nuestro Plan de Humanización 2022-25. Fundamentalmente referidos, en relación al paciente quirúrgico hospitalizado:
•Incrementar la valoración y registro adecuado de la Escala EVA (escala visual analógica) del dolor
•Incrementar la adherencia al tratamiento analgésico prescrito
•Incrementar la prescripción de la analgesia de rescate
•Disminuir la prevalencia del dolor postoperatorio
•Mejorar el confort postoperatorio
•Incrementar la formación, información, y sensibilización de la/os profesionales en el manejo del dolor (prevención, control y disminución)
•Uso seguro y adecuado de fármacos
•Mejorar la satisfacción del paciente postquirúrgico hospitalizado
•Mejorar la información e implicación del paciente en el manejo del dolor
Durante 2023, la Comisión ha renovado sus esfuerzos con un plan de trabajo con diferentes estrategias, entre las que destacamos:
•Sesiones formativas y de sensibilización a profesionales
•Actualización de guías y protocolos para adecuado manejo del dolor
•Colaboración con los Servicios Médicos en el análisis y mejora de sus protocolos analgésicos específicos
•Actualización de documentación (dípticos, cartelería) para su uso por el paciente
•Análisis pormenorizado, a través de muestreos, de datos sobre el manejo del dolor postquirúrgico en diferentes Servivios del Hospital
Los resultados obtenidos en estos últimos años muestran una tendencia de mejora, en líneas generales (especialmente en el registro EVA, y disminución del dolor postquirúrgico), pero las oportunidades de mejora aun son evidentes, como se ha puesto de manifiesto tras los estudios muestrales realizados desde la Comisión en 2023. Ello ha dado lugar a un nuevo Plan de Mejora 2024, donde además de incidirse en las líneas de trabajo anteriormente mencionadas, se plantea un innovador e ilusionante proyecto, ya en marcha, denominado “Monitorización del Dolor”, que comenzará en las unidades de hospitalización postquirúrgicas, para irse extendiendo al resto de unidades de hospitalización a lo largo de 2024. Uno de sus elementos estrella será un monitor de gran tamaño ubicado en los controles de enfermería, donde se visualizará de forma intuitiva el último registro EVA, con su correspondiente código de color, de todos los pacientes ingresados. También muy destacable será la protocolización de al menos 3 valoraciones diarias del dolor y su correspondiente registro EVA
El problema de la alta prevalencia de dolor en nuestros hospitales es un problema ético (varía bastante, alguna/os autore/as lo sitúan entre un 30% y un 86% en hospitales con actividad quirúrgica), porque dejar que los pacientes sufran pudiendo evitarlo atenta contra el principio de no maleficencia, máxime cuando todo paciente hospitalizado pierde el principio de autonomía y queda a nuestro cuidado. No sólo eso, sino que además, desde la experiencia del paciente probablemente ninguna sensación o emoción humana le influirá negativamente tanto como el sentir dolor.
Dentro de la gestión del dolor, su evaluación es un elemento esencial para prevenir, detectar y proporcionar un adecuado tratamiento del mismo. Esta valoración ha de realizarse sistematizada y regularmente, asegurando que se están teniendo en cuenta las necesidades de los pacientes.
En este trabajo nos enfocaremos principalmente en el trabajo acometido por nuestra Comisión del Dolor como dispositivo asistencial con un fuerte liderazgo en mejorar la gestión de esta dimensión tan humana y con tanto impacto en nuestra experiencia vital. Fue creada en 2017. Multidisciplinar, trabaja coordinadamente junto con otros agentes asistenciales en el seno de nuestra OSI, como su Unidad del Dolor. Una Comisión que ha ido incrementando su protagonismo en estos últimos años en el abordaje multifactorial en esta gestión del dolor, tanto agudo como crónico. E indudablemente su trabajo está contribuyendo en la mejora de los resultados estratégicos vinculados a esta dimensión, si bien, como la propia Comisión ha puesto de manifiesto recientemente, aun es importante nuestro recorrido de mejora.
En 2023, se planteó un renovado impulso desde la Comisión en la intensificación de estrategias orientadas a un mejor control del dolor postoperatorio, a través de un plan en el que destacamos los siguientes objetivos:
•Mejorar la adherencia al tratamiento
•Sensibilizar, formar e informar tanto a profesionales como a pacientes en el manejo del dolor (prevención, control y disminución)
•Mejorar el control del dolor postoperatorio en las 24 primeras horas post Intervención Quirúrgica (IQ)
•Mantener un nivel de satisfacción de 8/10 en el paciente hospitalizado (dimensión dolor)
Para ello se diseñó un programa de actuaciones a cumplimentar a lo largo de 2023, donde destacamos:
•Actualización y difusión de la guía “Enfermería y el manejo del dolor agudo postoperatorio”. Plazo Mayo 2023
•Prevención del dolor: actualización y entrega a pacientes de documentos “Escala EVA adulto” y “Escala EVA pediatría”. Con especial interés desde la consulta preoperatoria del Servico de Anestesia.Plazo Junio 2023
•Estudio interno sobre adherencia al tratamiento del paciente postquirúrgico. Plazo Junio 2023
•Actualización y difusión de la Guía (médica) sobre DAP. Plazo Septiembre 2023
•Diseño y difusión para los prescriptores de una guía “de cabecera” rápida e intuitiva para el control de la analgesia óptima postoperatoria. Plazo Sept. 2023
•Creación/actualización de protocolos específicos para los Servicios Médicos, en colaboración con el Servicio de Farmacia, para facilitar la prescripción de la analgesia. Periodo continuo 2023
•Formación en la adherencia al tratamiento. Noviembre 2023
Se monitorizan anualmente una serie de indicadores, cuyos resultados son analizados en primer término por la propia Comisión del Dolor así como por el Equipo Directivo, y puestos a disposición para su consulta y análisis a toda/os los responsables correspondientes en nuestra OSI, junto con las recomendaciones correspondientes. Estando dichos indicadores asociados a diferentes areas dentro de la gestión del dolor: resultado de intensidad del dolor, % registro escala EVA, adherencia al tratamiento, satisfacción del paciente y tratamiento farmacológico adecuado y seguro.
Una gestión del dolor que, a nivel globa de nuestra OSI, pretende incrementarse en este periodo estratégico 2022-25 en algunas areas aun con un importante recorrido de mejora: por ej. el dolor crónico, la continuidad y abordaje en Atención Primaria, la adherencia al tratamiento o el rescate terapéutico, entre otras…si bien en el presente trabajo nos centramos en el dolor agudo postoperatorio, siendo esta última una de las líneas de trabajo intensificadas en 2023. Un ejemplo de ello es el trabajo de análisis realizado en 2 de nuestras plantas de hospitalización quirúrgicas (Gandarias 1 y 2), donde habitualmente son ingresados los pacientes tras una I.Q. traumatológica
Destacamos específicamente en 2023, dentro de dicho plan de acción:
•Análisis de variables/indicadores asociados al dolor de 2353 pacientes ingresados por el Servicio de Traumatología
•4 sesiones de formación (nov. 2023) sobre adherencia al tratamiento, con 40 profesionales de enfermería (impartidas por el autor de este trabajo), entre otras actividades formativas acometidas en 2023
•Curso “Tratamiento del dolor agudo postoperatorio online” (5 horas), con 175 asistentes
•Estudio de revisión de adherencia al tratamiento analgésico durante las primeras 24 horas postquirúrgicas, con revisión de 200 casos (junio 2023)
Destacamos también la Guía de Enfermería para el manejo del DAP, difundida en todas las Unidades de Hospitalización postquirúrgicas, la cual ha sido elaborada 4 por profesionales (2 de los cuales son miembros de la Comisión del Dolor)
E indudablemente sigue siendo clave también en esta Estrategia la implicación y coordinación del Servicio de Farmacia, también presente en nuestra Comisión del Dolor. Una de las estrategias desplegadas, con el liderzago de dicho Servicio, se ha centrado en las acciones de información, sensibilización y formación en el uso adecuado de los fármacos (como fentanilo, morfina y lidocáina) con resultados crecientemente satisfactorios
Mostraremos a continuación resultados que tengan una vinculación directa o en ocasiones “parcialmente directa” con el manejo del DAP
Comenzaremos con datos de la encuesta de satisfacción de pacientes en el area de Hospitalización. Aun no disponemos del dato del año 2023, que nos facilita la Corporación Osakidetza. También es necesario precisar que el item medido hace referencia a pacientes ingresados tanto tras I.Q., como no quirúrgicos
Item 2022: sobre los pacientes que manifestaron sentir dolor, satisfacción con el tratamiento que le administraron para quitarle ese dolor o para disminuirlo
2019202020212022
OSI Bilbao Basurto90,4%93,8%86,27%8,97
Media Osakidetza91,2%92,1%89,2%8,71
Observacionesen 2019, 2020 y 2021 Resultado calculado en %. Item “le quitaron el dolor bastante o talmente”. Escala de 0 a 10
A continuación, resultados de indicadores de rendimiento internos
Prescripción de Opioides Mayores: % DDD (dosis diaria definida) Morfina.
DDD Morfina *100 / DDD totales Opioides mayores (objetivo, incrementar %)
20192020202120222023
6,39%6,04%6,06%6,10%6,95%
Nº pacientes hospitalizados con prescripción de fentanilo de liberación rápida (objetivo, disminuir)
20192020202120222023
181 160 147 138 89
% pacientes ingresados con EVA>=6 (objetivo, disminuir). Nuevo indicador desde 2022.
20222023
Total ingresados7,17%6,44%
Ingresados tras IQ8,4%Dato aun no disponible
% pacientes postquirúrgicos con EVA >=3 en las 24 primeras horas (objetivo, disminuir). No disponemos aun de los datos globales de 2023
202020212022
33,07%31,89%25,56%
% pacientes ingresados con valoración del dolor 1º día del ingreso (objetivo, incrementar)
20192020202120222023
84,88%89,64%92,47%92,77%92,82%
Además de los anteriores resultados, siendo éstos calculados para el conjunto de la OSI Bilbao Basurto en el marco de su Plan Estratégico y subsiguientes Planes Anuales de Gestión, destacamos los siguientes resultados fruto de un análisis realizado por la Comisión del Dolor durante el mes de junio 2023. Con un muestreo de 200 pacientes postquirúrgicos, a los que se realiza un seguimiento durante sus 24 primeras horas. Los resultados arrojan areas de mejora muy notables. Fueron analizados en la reunión de la Comisión del Dolor de noviembre 2023.
Adherencia al tratamiento analgésico: 35%
Los motivos por los cuales no se administra la analgesia basal son:
-56,75% No firmada
-26,3% No precisa
-12,11% Paciente rechaza
-4,48% Paciente dormido
Adherencia a la medicación de rescate prescrita en los casos con EVA >=6 : 38%
Pauta de rescate analgésico prescrita: 62%
Pauta de rescate antiemético prescrita: 60%
Y por último, como un trabajo también específico realizado por la Comisión del Dolor en 2023, explicitamos algunos resultados sobre registro EVA tras el estudio en las plantas de hospitalización de referencia del Servicio de Traumatología (Gandarias 1 y Gandarias 2), durante el año 2023. Muestreo sobre 2353 ingresos traumatológicos.
96,26% pacientes tuvieron una valoración EVA registradas en sus primeras 24 horas post IQ
27,07% pacientes tuvieron 3 valoraciones EVA registradas en sus primeras 24 horas post IQ. Presentando este resultado una clara oportunidad de mejora.
Un 6,16% de pacientes presentaron un EVA>= 6 en sus primeras 24 horas post IQ
Un 12,02 % de pacientes presentaron un EVA>= 6 en algún momento a lo largo de su ingreso. Constituyendo igualmente este resultado una oportunidad de mejora
•Continuar la difusión de la tabla de recomendaciones analgésicas postoperatorias en función de la intensidad del dolor (elaborada por miembro de la Comisión) a todos los servicios y Unidades de Atención Primaria (UAP,s), como herramienta de ayuda muy visual a la hora de la prescripción.
•Continuar la actualización de protocolos analgésicos en colaboración con diferentes servicios (ya realizado con Ginecología-Obst.)
•Continuar la actualización/mejora de información de ayuda y sensibilización (guías, dípticos, cartelería..) tanto para profesionales como pacientes. Para estos últimos, se ubicarán debajo de las pantallas de televisión de las habitaciones unos carteles en metacrilato (con texto y código QR) orientados a que el paciente conozca y comunique lo mejor posible su intensidad del dolor al personal sanitario. Dicha información se presentará también en las propias TV de las habitaciones (canal TV hospital) y de salas de espera de las plantas.
•Finalizar la actualización de la Guía (para facultativa/os) del DAP
•Actualización de la Base de datos DAP para permitir una mejor y más ágil monitorización de los resultados
•Sesiones de sensibilización y formación sobre el dolor a los estudiantes de ultimo año de Enfermería.
•Mejoras en el registro de la valoración del dolor desde el area de Urgencias Ginecológicas
Pero quizá la iniciativa “estrella” en este plan de mejora es el proyecto de “Monitorización del Dolor” en las unidades postquirúrgicas, que ha comenzado en 2024 con un pilotaje en las plantas de hospitalización del Servicio de Traumatología, y que se irá extendiendo al resto de unidades de hospitalización quirúrgicas y también no quirúrgicas en una segunda fase, a lo largo de 2024
Sus objetivos son:
•Mejorar el registro de valoración del dolor en pacientes postquirúrgicos
•Disminuir la prevalencia del dolor postoperatorio
•Mejorar el confort postoperatorio
Este proyecto pivota en la incorporación de grandes pantallas en los controles de enfermería en los que se reflejarán, las 24 horas, de una forma visual e intuitiva, la identificación de todos los pacientes ingresados, con su última escala EVA registrada (y cuando lo fue), así como su color “semáforo” correspondiente: blanco (pendiente valoración), verde, naranja y rojo. El color blanco estará parpadeante hasta que se realice el registro del EVA, lo mismo que el verde y amarillo una vez transcurridas 8 horas, y el rojo tras el transcurso de 1 hora tras el último registro EVA.
Esta ayuda tecnológica se complementará con las correspondientes sesiones de sensibilización y formación al personal de la planta (médico y de enfermería), reforzando las 4 sesiones ya acometidas en mismo mes de nov. 2023.El protocolo a seguir contempla una valoración del dolor del paciente postquirúrgico:
•Al ingreso
•En cada uno de los 3 turnos diarios
•Siempre que exista una variación
•Tras dolor severo y/o rescate de la analgesia
La monitorización de resultados se llevará a cabo por el equipo tractor del mismo, liderado por uno de los miembros de la Comisión del Dolor, a través de varios indicadores:
•Pacientes con 3 registros EVA/diarios. Objetivo>90%
•Disminución del dolor severo: % pacientes ingresados con EVA>=6. Objetivo <5%
•Encuesta: satisfacción del paciente con el tratamiento administrado para quitar o disminuirle el dolor. Objetivo >8.
Este proyecto ya está en marcha desde el mes de diciembre de 2023, habiéndose ya culminado el software de soporte de las pantallas de visualización (las cuales estarán disponibles a lo largo del mes de enero 2024 para las 2 unidades piloto), realizándose visitas de sensibilización a los profesionales de dichas plantas piloto por parte de las personas del equipo tractor del proyecto
Pero también otras estrategias acometidas previamente, con el protagonismo y liderazgo de la Comisión del Dolor, creemos que también incorporan elementos que podríamos considerar innovadores, al menos en nuestra OSI, como por ej.:
•Campaña de divulgación de la escala EVA (Adulto y Pediatrico). Impresa y audiovisual (Televisión Hospital y Televisiones/Monitores). Inclusión códigos QR
•Entrega de trípticos sobre el dolor al paciente en la Consulta de Anestesia prequirúrgica
O para finalizar, la prevista formación 2024 sobre dolor para la/os alumna/os de la Escuela de Enfermería
En relación al resto de actividades descritas en la presente solicitud, su divulgación lo ha sido igualmente a nivel interno
Y en concreto, El proyecto de “Monitorización del Dolor” que recientemente hemos iniciado, también lo consideramos es escalable a otros dispositivos asistenciales, y aun a otras Organizaciones, pues a nivel tecnológico en definitiva lo que se requiere (además del hardware) es un software no excesivamente complejo de programar por la Organización con la ayuda de los Servicios de Informática