Esta estrategia multicomponente se enmarca dentro del programa internacional BPSO, y vinculada a la implementación de la Guía de Buenas Prácticas RNAO Fomento de Seguridad: alternativas al uso de contenciones mecánicas.
Los hilos conductores de la guía son la atención centrada en la persona y los entornos de atención y trabajo seguros, y están incluidas dentro de los retos estratégicos 2. Atención centrada en las personas y resultados en salud y 3. Profesionales del Plan estratégico de la RSMB
La contención es una intervención terapéutica de último recurso, que se mantiene durante el menor tiempo posible y se aplica salvaguardando siempre la seguridad de paciente y profesionales.
Actualmente está implantada en 3 unidades de rehabilitación, en cada uno de los tres hospitales de la RSMB y en fase de extensión al resto de unidades de Rehabilitación y Subagudos (6 unidades más): La población diana total será de 259 usuarios.
Metodologia
Creación de una estructura conformada por: responsable, líderes, colíderes e impulsores en los tres hospitales con reuniones de coordinación sistemáticas para garantizar el principio de equidad, además de la sostenibilidad.
Además de un cuadro de mando de seguimiento diseñado ad hoc compuesto por indicadores de proceso y de resultado de explotación mensual o anual, dependiendo del indicador.
Se han desarrollado estrategias de valoración y prevención que han permitido avanzar hacia una atención menos restrictiva y más segura, utilizando técnicas alternativas de distensión y gestión de crisis.
Resultados:
Implementación de la estrategia multicomponente: en las unidades de rehabilitación de los tres hospitales la RSMB
Evaluación sistemática del riesgo de auto y heteroagresividad. Entrevista personal individualizada de la enfermera y la TCAE referente junto con el/la paciente incluyéndolo en el Plan de cuidados enfermeros.
Ante riesgo, se elabora el Plan confort. Plan individualizado y colaborativo que recoge las medidas ante una situación de crisis a través de un formulario vinculado a la historia clínica.
Sala confort. Sala de baja estimulación diseñada para favorecer la relajación en situación de crisis y aplicar las medidas recogidas en el plan confort.
Ocio terapéutico: actividades de ocio estructurado, terapéutico, grupal, que se diseñan junto con las personas usuarias incorporando gustos y preferencias.
Además:
Formación a todos los profesionales implicados e Implementación de la Técnica de Desescalada verbal: técnica de intervención estructurada que busca reducir la carga emocional y desactivar la situación conflictiva.
Datos:
?El 100% de las personas usuarias tienen la valoración de riesgo realizada
?El 100% de las personas usuarias con riesgo detectado tiene plan de confort
?Reducción drástica de las contenciones en estas unidades en un 63,16% (de 76 CM en 2018 a 28 en 2024).
Conclusiones:
Cambio de la atención y cuidado de las personas usuarias, potenciando su participación, autonomía y empoderamiento
Contribuye a una Atención más humanizada y basada en valor, generando un cambio cultural creando adherencia de los equipos a las buenas prácticas
Genera entornos de atención y trabajo más amables y seguros
Gran impacto en salud y calidad de servicios con el foco en las personas.
La RSMB, organización sanitaria pública que presta atención especializada en salud mental en el territorio de Bizkaia, asume este compromiso como estrategia para mejorar los resultados en salud. La RSMB trabaja desde el modelo de recuperación, que implica necesariamente situar a la persona en el centro del proceso de atención como sujeto principal y activo en la toma de decisiones respecto a su salud. De esta manera, se trabaja en dejar atrás el sistema de atención paternalista, en el que las decisiones sobre la salud de las personas recaen en los equipos de profesionales, para adoptar modelos de atención más evolucionados, en los cuales prima la coparticipación en la decisión de las estrategias terapéuticas. La persona es la protagonista de su proceso de salud, lo que significa que toma la iniciativa sobre su proceso de enfermedad y se empodera a través del conocimiento desarrollando la capacidad para decidir, satisfacer sus necesidades y resolver los problemas. Esto implica contar con la persona como eje central de su proceso de recuperación e individualizar los cuidados a las necesidades que presente en cada momento.
Este modelo de atención está soportado por la Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (2022-2026) mediante la línea estratégica 4 atención a las personas con problemas de salud mental basada en el modelo de recuperación en el ámbito comunitario . También se desprende de los tres principios básicos de trabajo mencionados en el Marco Estratégico 2021-2024 del Departamento de Salud del Gobierno Vasco : el mantenimiento de un sistema de salud centrado en las personas mediante la implantación de la medicina basada en el valor, la humanización de la atención y el empoderamiento de pacientes.
La RSMB, durante su candidatura para ser reconocida como CCEC®/BPSO® y buscando poner en marcha las mejores prácticas para garantizar una atención centrada en la persona, ha implantado tres de las GBP desarrolladas por la RNAO. Las guías implantadas y sus objetivos son los siguientes:
GBP Cuidados centrados en la persona y la familia . Su objetivo es promover las prácticas basadas en la evidencia asociadas con los cuidados centrados en la persona y en la familia, y para ayudar a las enfermeras y otros profesionales de la salud a adquirir el conocimiento y las habilidades necesarias para ser más hábil en la práctica de los cuidados centrados en la persona y en la familia.
GBP Fomento de la seguridad: alternativas al uso de contenciones. Su objetivo es ayudar a las enfermeras y auxiliares a centrarse en buenas prácticas basadas en la evidencia en el contexto de la relación enfermera-paciente y en estrategias de valoración, prevención y uso de prácticas alternativas (como técnicas de distensión/resolución de conflictos y gestión de crisis) para evitar el uso de medidas de contención y avanzar hacia una atención no restrictiva en diversos entornos asistenciales, como de agudos, de larga duración o el domiciliario.
GBP Intervención en crisis: abordaje del trauma en adultos en las cuatro primeras semanas. La guía ofrece recomendaciones de buenas prácticas basadas en la evidencia sobre la intervención efectiva en casos de crisis mediante enfoques basados en la atención específica al trauma para adultos (mayores de 18 años) que sufren un episodio de crisis (de desarrollo, situacional, comunitaria, ambiental o de salud mental) y para prevenir futuras crisis.
En este documento nos centraremos en la segunda guía, Fomento de Seguridad: alternativas al uso de contenciones mecánicascuyo objetivo final es avanzar hacia una atención menos restrictiva y más segura, utilizando técnicas alternativas de distensión y gestión de crisis.
Esta guía tiene carácter estratégico en nuestra organización y está incluida como acción estratégica dentro de los retos estratégicos 2. Atención centrada en las personas y resultados en salud y 3. Profesionales del Plan estratégico de la RSMB. Además, forma parte de nuestros Modelos de Humanización y Atención basada en Valor.
Se generó una estructura de soporte para la implantación que incluye un equipo coordinador, formado por las direcciones asistenciales de la organización (directora de enfermería y director médico), la coordinadora de trabajo social y el jefe de trastorno mental grave; un equipo de personas impulsoras específico de cada guía con capacidad de liderazgo y de trabajo en red formado por personal asistencial de los dispositivos target y un equipo de estructuras de la organización que brinda recursos de apoyo a la implantación de las guías formado por la Unidad de Gestión Sanitaria, el Departamento de Investigación e Innovación, el Departamento de Sistemas de la Información y Comunicación, el Departamento de Formación, el Departamento de Personas y el Área económica. La implantación de la GBP se ha realizado con el apoyo y trabajo multidisciplinares coordinado de todas las partes involucradas en esta estructura de sostén. Las enfermeras, tanto gestoras como asistenciales, han asumido el liderazgo del proyecto en general y de los equipos de trabajo de los tres hospitales.
El proceso de implantación ha estado guiado por la Herramienta de implantación de buenas prácticas (segunda edición). Dicho recurso se basa en el marco de Conocimiento para la Acción de Straus, Tetroe, Graham, Zwarenstein y Bhattacharyya y presenta un proceso iterativo que incluye 7 componentes:
1.Identificación del problema: identificar, revisar, seleccionar las herramientas/recursos de conocimiento.
2.Adaptación de las herramientas/recursos de conocimiento al contexto local.
3.Evaluación de las barreras y facilitadores para la utilización del conocimiento.
4.Selección, adaptación e implantación de las intervenciones.
5.Monitorización de la utilización del conocimiento.
6.Evaluación de resultados.
7.Sostenibilidad de la utilización del conocimiento.
1. Evaluación sistemática del riesgo de auto y heteroagresividad de las personas usuarias ingresadas. Se realiza a través del Dominio 11 de Osanaia (guion de entrevista) mediante una entrevista personal individualizada y guionizada en la que participan la enfermera especialista en salud mental y la técnica en cuidados auxiliares de enfermería (TCAE) referentes del paciente, junto con el/la paciente. Queda registrado en su plan de cuidados, dentro de su historia clínica.
Alcance: todas las personas ingresadas en las unidades de Rehabilitación, Residencial y Subagudos de la RSMB
2. En el caso de que en esta evaluación sistemática de riesgo se detecte riesgo activo, se elabora el Plan confort. Es el segundo elemento de esta estrategia. Es un plan individualizado de prevención de contención mecánica, colaborativo, es decir, se realiza conjuntamente con la persona, y recoge las medidas progresivas consensuadas que se implementarán ante una situación de crisis o descompensación, para desescalar la situación y evitar llegar a una contención mecánica. Se plasma en un formulario específico y queda incluido en la historia clínica.
Consiste en una entrevista personal individualizada que se agenda dentro del primer mes de ingreso y que será revisada y valorada cada vez que sea necesario. La llevan a cabo la/el enfermera/o y el/la técnico de cuidados auxiliares de enfermería referentes junto con el/la paciente. Dicha encuesta recoge información estructurándola en 4 apartados:
-Mis señales de estrés: se recoge información relativa a la identificación de aquellos signos prodrómicos que permiten detectar un posible estado de agitación, por ejemplo: respirar fuerte, hacerme daño a mí mismo, comer en exceso, entre otros.
-Medidas de alivio y confort: se recogen datos relativos a aquellas medidas que pueden aliviar la sensación de malestar, por ejemplo: hablar con el personal, hacer ejercicio, pasar tiempo en la habitación de reposo, medicación, entre otros.
-Mis desencadenantes: se recoge información relacionada con aquellos aspectos que pueden originar una situación de estrés en un momento de vulnerabilidad, por ejemplo: ruidos fuertes, contacto con personas, el aislamiento, la soledad, entre otros.
-Aislamiento y contenciones: en caso de emergencia y como último recurso puede ser necesario el aislamiento y/o la contención. En dicha situación el paciente puede identificar actos sean útiles para intentar evitarlo, por ejemplo: sala de reposo, medicación oral, inyección en caso de emergencia, en caso de que sea posible elegir el género del profesional sanitario con el que quiero hablar, respetar mi espacio físico, entre otros. (ANEXO 1)
Alcance: todas las personas ingresadas en las unidades de Rehabilitación, Residencial y Subagudos de la RSMB con riesgo activo detectado en la valoración
3. Sala confort: es una sala o un área, dependiendo de las características y posibilidades del entorno, de baja estimulación, diseñada para que la persona pueda relajarse en ella en una situación de crisis y aplique las medidas recogidas en el plan confort. (ANEXO 2)
Alcance: todas las personas ingresadas en las unidades de Rehabilitación, Residencial y Subagudos de la RSMB
4. Ocio terapéutico: son actividades de ocio estructurado, terapéutico, grupales, diseñadas junto con las personas usuarias, incorporando sus gustos y preferencias. (ANEXO 3)
Como objetivos: buscar alternativas al uso de contenciones mecánicas, mejorar la relación terapéutica con los TCAEs, humanizar los cuidados y crear ámbitos para mejorar las relaciones humanas.
Fomentar pacientes más activos con hábitos de vida más saludables.
Como resultados: Aumenta el nivel de independencia y movilidad de los usuarios, aumenta la socialización y autoestima, proporciona perrtenencia a un grupo de iguales, empoderamiento del usuario, disminuye la demanda de medicación y fomenta el vínculo entre usuario y personal.
Alcance: todas las personas ingresadas en las unidades de Rehabilitación, Residencial y Subagudos de la RSMB.
Además de la estrategia multicomponente:
? Se ha diseñado un itinerario formativo específico para los profesionales para el desarrollo de las competencias y habilidades necesarias para la puesta en marcha de estas intervenciones.
Alcance: todos y todas las profesionales de las unidades de Rehabilitación, Residencial y Subagudos de la RSMB
? Se ha implementado la Técnica de Desescalada verbal: Es una técnica de intervención estructurada para, ante una situación de crisis o descompensación, evitar escalar. Busca reducir la carga emocional, tranquilizar, desactivar la situación conflictiva, y evitar llegar a una contención mecánica.
Alcance: todos y todas las profesionales de la RSMB, tanto asistenciales como no asistenciales, tengan o no trato con los usuarios.
En este momento la contención mecánica es una intervención terapéutica de uso excepcional, de último recurso, que se mantiene durante el menor tiempo posible y se aplica salvaguardando siempre la seguridad del paciente y los profesionales y cumpliendo estrictamente la legislación vigente.
En el caso de ser necesaria su aplicación, esta se encuentra regulada por un estricto protocolo que recoge entre sus apartados: las indicaciones y contraindicaciones de su uso, las personas que intervienen y las competencias profesionales, la solicitud del consentimiento informado para su aplicación, la preparación de la habitación y material necesario, el abordaje y reducción, si fuera necesario, del paciente con técnicas seguras y no lesivas, la aplicación de la CM teniendo en cuenta todos los aspectos de seguridad, los registros obligatorios al inicio de la contención mecánica, el seguimiento de la CM (incluyendo los cuidados asociados y la profilaxis) y los registros de carácter obligatorio, la supresión de la CM y el análisis del impacto (debriefing) de la misma en los profesionales y el paciente.
La guía cuenta además con un cuadro de mando de seguimiento diseñado ad hoc compuesto por indicadores de proceso y de resultado de explotación mensual o anual, dependiendo del indicador. (ANEXO 5)
Trabajar bajo estos enfoques preventivos, de humanización y atención basada en valor nos ha permitido una transformación de la atención y el cuidado a las personas usuarias, potenciando su participación, autonomía y empoderamiento, y creando entornos de atención y trabajo más amables y seguros.
Las intervenciones implementadas han resultado de gran impacto en la salud y en la calidad de los servicios desde el punto de vista de las personas atendidas generando un cambio cultural que afianza la adherencia de los equipos de profesionales a las buenas prácticas implantadas. Siendo este cambio cultural el resultado de mas trascendente e innovador.