Es innegable la favorable evolución que han experimentado los tratamientos para el cáncer. Remontándonos a las primeras quimioterapias que se infundían bajo el minucioso control de un ingreso hospitalario, frente a los tratamientos actuales en los Hospitales de Día, el cambio es más que notable. Actualmente, los antineoplásicos utilizados son cada vez más seguros, con mejor tolerancia para los pacientes y con métodos de infusión más sencillos.
Con este proyecto, se busca dar un paso más y extender las organizaciones hospitalarias hacia nuevos frentes organizativos. En concreto, lo que se pretende es la creación de unidades de atención domiciliaria especializada en pacientes oncológicos, con tratamientos especialmente sensibles, pero seguros en el domicilio. Trasladar el tratamiento oncológico al domicilio, además persigue mejorar la calidad de vida y satisfacción de pacientes y cuidadores, manteniendo la cotidianeidad y el confort del hogar.
El objetivo principal de ONCODOM es estudiar la seguridad y la satisfacción, en pacientes y familiares, de administrar tratamientos antineoplásicos en el domicilio. La población incluida es muy variada: pacientes con cáncer (localizado o avanzado) en tratamiento activo con una inmunoterapia, un anticuerpo monoclonal, un anticuerpo conjugado o una quimioterapia denominada de bajo riesgo (que hayan mostrado tasas de reacciones infusionales menores del 20%) y que otorguen consentimiento informado. El tratamiento se administra por vía subcutánea, intramuscular y/o endovenosa y cuyo tiempo de infusión no exceda los 60 minutos (incluyendo la premedicación si lo requiriese). Además, es imprescindible que reciba dicho tratamiento las tres primeras veces en Hospital de Día Médica sin incidencias.
Como objetivos secundarios se realizará: un análisis descriptivo de la fundación de una unidad especializada en tratamientos de este tipo, un análisis farmacoeconómico de la implantación de este tipo de unidades y una valoración por parte de los profesionales de enfermería a este tipo de iniciativas. Es decir, el proyecto no sólo persigue la humanización del tratamiento oncológico de cara a pacientes y familiares, si no que pretende también conocer el punto de vista y la satisfacción referida por parte de los profesionales.
No cabe duda de que la mejora en el cuidado, atención y tratamiento de los pacientes oncológicos se verán potenciados si un hospital, en este caso el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (HUMV), llegase a tener una unidad destinada al tratamiento con antineoplásicos en el domicilio. Además, el proyecto persigue optimizar la carga de unidades ya existentes. El Hospital de Día Médico tiene un cupo limitado de pacientes que puede atender diariamente, y su ampliación estructural es complicada. Expandir la capacidad de administrar tratamiento el domicilio de los pacientes puede ser una ayuda para poder tratar a más pacientes con la misma calidad.
Por todo ello, pensamos que ONCODOM, como estructura establecida y validada, puede tener una sencilla transferencia al Sistema Cántabro de Salud. Además sería una unidad pionera y de referencia en el territorio nacional, potencialmente exportable a otros sistemas sanitarios del ámbito nacional e internacional.
En España se estiman un total de 286.664 diagnósticos durante 2024, con un aumento en la proyección de los datos hasta los 341.000 diagnósticos para el año 2040.
Los avances terapéuticos en el campo de la oncología se asocian con un destacable incremento en la supervivencia de los pacientes con cáncer. Como consecuencia de ello, muchos pacientes consiguen controlar su enfermedad, recibiendo tratamiento hospitalario durante un largo periodo de tiempo. Esto conlleva numerosas visitas de un gran número de pacientes al Hospital de día Médico, para recibir el mismo fármaco o la combinación de estos, de forma reiterada en cortos espacios de tiempo. Estas visitas obligadas, de cierta frecuencia (habitualmente cada 2 o 3 semanas) merman la calidad de vida de pacientes y cuidadores, interrumpiendo sus actividades habituales y obligando a traslados y esperas en el centro de referencia.
La administración de estos fármacos en el domicilio resulta una estrategia innovadora, que ofrece a paciente y familia numerosas ventajas. Entre ellas hay que destacar la mejora en calidad de vida del paciente y sus cuidadores permitiendo disfrutar de la comodidad, cotidianeidad e intimidad de su hogar; permite adaptar los tratamientos oncológicos a la situación sociofamiliar y funcional de los pacientes; reduce el número de visitas y tiempos de espera en el centro hospitalario de paciente y familiares; disminuye el riesgo de infecciones nosocomiales, disminuye gastos en traslado al centro de referencia, entre otros. Además, ofrece ventajas a la organización hospitalaria optimizando los tiempos de administración de fármacos oncológicos y reduciendo la carga de Hospital de Día Médico, reduciendo los gastos relacionados con la accesibilidad al centro hospitalario (como por ejemplo, ambulancias). Por último, ofrece ventajas a los profesionales sanitarios que relatan la experiencia como especialmente satisfactoria, en aras de mejorar la humanización de la administración del tratamiento oncológico.
El proyecto se mantiene activo y seguimos reclutando pacientes por varios motivos. En primer lugar, porque tanto el S. Oncología Médica como la Farmacia Oncológica, tenemos la convicción, y así lo hemos demostrado, que la administración del tratamiento oncológico en el domicilio es segura y satisfactoria para pacientes y familiares. En segundo lugar, porque generar esta unidad pionera nos parece una obligación en busca de la humanización del tratamiento en pacientes con cáncer. Y, por último, el aumento de la muestra busca obtener resultados más robustos para su análisis y publicación.
1.Enfoque exploratorio sobre la seguridad de la administración de tratamientos antineoplásicos en el domicilio de los pacientes oncológicos.
2.Enfoque cuantitativo y cualitativo del análisis de la satisfacción referida por los pacientes de la administración de tratamientos antineoplásicos en el domicilio.
3.Enfoque cuantitativo del análisis económico del coste asociado a la administración de antineoplásicos en el domicilio frente a la administración en Hospital de Día Médico.
4.Enfoque cualitativo de las vivencias por parte del personal de enfermería por haber participado en un proyecto pionero de administración de antineoplásicos en el domicilio.
?Criterios de inclusión de pacientes:
Para que un paciente pudiera ser seleccionado para recibir el tratamiento en el domicilio debía cumplir los siguientes criterios de inclusión: (1) estar en tratamiento activo con antineoplásicos de bajo riesgo (tasa de reacción infusional menor al 15%) bien subcutáneos, intramusculares o endovenosos (especificados a continuación), a partir de la tercera dosis que han sido previamente administradas en el Hospital de Día Médico sin incidencias; (2) contar con una residencia en el área viable en la que que se desarrolla el proyecto (Santander y 20 kilómetros a la redonda); (3) permanecer entre las 8:00 y las 14:00 horas en el domicilio acompañado de un cuidador/a el día que vaya a recibir el tratamiento; (4) saber leer y escribir o en su defecto contar con un familiar o cuidador/a para poder realizar los cuestionarios de satisfacción. Los pacientes fueron incluidos en el estudio, únicamente después recibir toda la información y de dar su consentimiento para participar.
?Criterios de selección de fármacos
Los antineoplásicos considerados de bajo riesgo que se administraron en el domicilio fueron los descritos a continuación: tratamientos subcutáneos (inmunoterapias o anticuerpos monoclonales tales como trastuzumab, denosumab); tratamientos endovenosos sin premedicación (inmunoterapias, anticuerpos monoclonales o citostáticos con tiempos de infusión inferiores a 60 minutos y bajo riesgo de reacción alérgica tales como bevacizumab, pertuzumab, durvalumab, pembrolizumab, nivolumab, atezolizumab, entre otros); tratamientos endovenosos con premedicación: inmunoterapias, anticuerpos conjugados o citostáticos con tiempos de infusión inferiores a 60 minutos contando con el tiempo de premedicación y baja toxicidad (bajo riesgo de reacción alérgica) tales como eribulina, trastuzumab-deruxtecán, trastuzumab-emtansina entre otros. En el caso de cumplir los requisitos previamente mencionados, no existen limitaciones para seguir incluyendo fármacos, por lo que este listado de fármacos es dinámico como ha sucedido en varias ocasiones desde el incio del proyecto.
?Seguridad y residuos:
La comunicación en caso de producirse una reacción adversa será directa y telefónica entre el personal de enfermería que se encuentre administrando el tratamiento y el médico responsable de ese paciente para el estudio. Se atenderá la reacción, y si esta no cede, se contactará directamente con los servicios de emergencias 061 para proceder con el traslado del paciente al hospital. En caso de producirse la reacción de manera tardía, es decir, una vez administrado el tratamiento y cuando el personal de enfermería haya abandonado el domicilio, serán los propios pacientes y familiares los responsables de contactar con los servicios de emergencias para el traslado del paciente al hospital en caso necesario. Los pacientes habrán sido formados para identificar los signos de alarma que pudieran indicar que se está desencadenando una reacción adversa y saben dónde contactar en caso de necesidad. En caso de reacción infusional, se cuenta con un kit específico de reacciones infusionales (acorde al protocolo aprobado por nuestro centro) para que el abordaje sea lo más similar posible al que se realizaría en Hospital de Día Médico.
Además, se cuenta con un kit de derrames (el mismo que se utiliza en el Hospital de Día Médico) para que, en caso de derrame de algún fármaco biopeligroso, se mantenga la seguridad de todos los agentes implicados (paciente, enfermería y familiares) y del entorno en el que ocurra.
Atendiendo a la Ley 22/2011 de 28 de julio de residuos y suelos contaminados, se establece un sistema de recogida de residuos intermedio. Aunque la mayoría de tratamientos antineoplásicos infundidos no son citostáticos, son tratados como tal con el objetivo de maximizar la seguridad. Por tanto, una vez terminada la infusión del tratamiento en el domicilio, este se introduce en una bolsa de doble zip. Una vez fuera del domicilio, en el coche que permite los desplazamientos, se introduce la bolsa zip en un contenedor tipo Biocompact? específico para residuos citostáticos (Clase VI). A la llegada al centro hospitalario, el conjunto de todas las bolsas zip resultantes de la atención a los pacientes de Oncodom son depositadas en una nevera de bioseguridad sanitaria por frío para residuo de citotóxico, situada en Hospital de Día Médico. Una vez allí, los residuos son gestionados como el resto de tratamientos infundidos en el hospital (ver en pictograma de gestión de residuos).
?Valoración de calidad de vida
Con la administración de tratamientos oncológicos en el domicilio del paciente, perseguimos la mejora de la calidad de vida y la mejora de la capacidad funcional de pacientes y familiares. Otro de los parámetros que analizaremos como resultado en salud, será la mejora en control del dolor, al disminuir traslados y esperas en el hospital.
Los resultados en salud o health outcomes son el principal anclaje de una investigación que evalúe el coste-efectividad de nuevas estrategias como la que se plantea en este proyecto. La calidad de vida es un resultado primordial en la elección de abordajes innovadores ante las enfermedades oncológicas, la medicación no debe limitarse a resultados de morbilidad a corto plazo y mortalidad. En este caso, el objetivo es la medición de la satisfacción del paciente oncológico con los cuidados recibidos. Esta se realizará a través del cuestionario validado y adaptado transculturalmente OUT-PATSAT35 CT, un cuestionario autoadministrado que cuenta con 35 ítems que proporciona información al investigador sobre la organización de la atención del equipo multidisciplinar.
Además, se realizará un análisis económico de esta iniciativa con vistas a estudiar su viabilidad, en términos de coste-efectividad y coste-utilidad en el ámbito de la Economía de la Salud. Estas dos modalidades de Evaluación Económica son las más utilizadas en el campo de la Economía de la Salud, pues estiman los beneficios de las medidas empleadas, en cuanto a nueva intervención sanitaria en las unidades clínicas y en Años de Vida Ajustados por Calidad (AVACs), respectivamente. Asimismo, se considerarán los distintos tipos de costes implicados en el desarrollo de este proyecto.
Para realizar la evaluación económica oportuna, que dependerá de la duración del proyecto y de la disponibilidad de los datos, se tendrán en consideración determinados aspectos como los recursos a utilizar en ambos tratamientos. Más concretamente, en un primer planteamiento para realizar el análisis de costes, se considerarán:
Costes directos: aquellos directamente relacionados con el uso de recursos a causa de la detección, tratamiento, investigación y seguimiento de la enfermedad.
Sanitarios:
oVisitas sanitarias: Enfermería, Especialista, Servicios de Urgencia, otros profesionales.
oConsumo de medicamentos.
oHospitalizaciones.
oPruebas y material.
oTransporte médico.
oOtros costes no especificados previamente.
No sanitarios:
oCuidados personales formales e informales.
oDesplazamientos.
oOtros costes no especificados previamente.
Costes indirectos: aquellos relacionados con las pérdidas de productividad y como consecuencia de las limitaciones generadas en la vida del paciente por la propia evolución de la enfermedad.
oPérdida de productividad laboral.
oOtros costes no especificados previamente.
En resumen, en el presente proyecto se complementarán los fundamentos teóricos de la Economía de la Salud con diversas aproximaciones metodológicas que proporcionen resultados empíricos válidos y fácilmente contrastables.
-Servicio de Oncología Médica: encargados del reclutamiento de los pacientes y la coordinación íntegra del proyecto (prescripción y validación de los tratamientos oncológicos, recursos humanos, gestión de pacientes y rutas, fluidez en la comunicación entre los diferentes servicios).
-Farmacia Oncológica (Servicio de Farmacia): responsables de la validación farmacéutica de los tratamientos, la posterior elaboración de los mismos, así como del estudio de la estabilidad de los diferentes fármacos para su infusión, de manera correcta y segura. Asesora también en aspectos técnicos como el kit de derrame, necesario siempre con cada tratamiento.
-Servicio de Hospital de Día Médico: colaboradores en inclusiones de nuevos pacientes, gestión de altas domiciliarias, citas y administración de tratamientos.
-Servicio de Informática: gestión de permisos de acceso remoto.
-Servicio de Admisión: configuración de agendas de citas.
La edad media de la población tratada fue de 65 años, siendo un 36% hombres (n=59) y un 64% mujeres (n=106). El cáncer de mama fue la patología más tratada en el domicilio (n=67), seguido del cáncer de pulmón (n=42) y el cáncer de colon y riñón (n=14). El fármaco más administrado fue el trastuzumab (n=53), seguido del pembrolizumab (n=38), bevacizumab (n=23) y atezolizumab (n=19).
En cuanto a la localización de la residencia de los participantes, el 67,9% de los participantes vivían en la capital (n=112), Santander, ciudad en la que se encuentra el centro de referencia (HUMV). Seguidamente el 9,1% (n=15) residían en Piélagos y el 7,27% (n=12) en Santa Cruz de Bezana y Camargo, respectivamente. Estos municipios se sitúan a 11, 6 y 7 kilómetros respectivamente de la capital. Por su parte, el domicilio más alejado del centro hospitalario de referencia se situaba en el municipio de Ribamontán al Mar y se encontraba a una distancia de 21 kilómetros.
De los 1745 ciclos administrados, no se produjo ninguna reacción infusional en los domicilios de los pacientes. Este dato es clave, porque confirma seguridad de la administración de ciertos tratamientos antineoplásicos en el domicilio.
1.Número de reacciones infusionales en el domicilio (con el fin de mantener una evaluación continua de la seguridad de las infusiones de tratamientos antineoplásicos).
2.Evaluación de las respuestas obtenidas a través del cuestionario validado de satisfacción OUT-PATSAT35 CT.
3.Evaluación del coste y el ahorro que se produce derivado de la implementación del tratamiento domiciliario para determinados tratamientos antineoplásicos.
Cabe destacar que en 2024 fuimos seleccionados para defender nuestro análisis de resultados preliminares en uno de los congresos de oncología médica más importantes del mundo, European Society for Medical Oncology Congress 2024. Esto es indicativo del gran interés de la comunidad científica en este proyecto, así como el potencial científico y de expansión de la experiencia relativa a esta iniciativa.
Referencia: Lanza Postigo, M.; Gómez Mediavilla, B.; Rivera Herrero, F. et al. CN8 Revolutionizing oncological care: Successful implementation of home-based antineoplastic treatments. Annals of Oncology, Volume 35, S1169 (enlace disponible en anexos).
El nivel de aplicabilidad es muy alto porque la rutina de trabajo de los servicios implicados no se ve gravemente modificada. De hecho, tratar a un paciente en su domicilio se entiende como una extensión en el espacio del hospital, conociéndose que la seguridad y la satisfacción se conservan tanto en el hospital como en el domicilio, incluso mejorando esta última.
Por último, cabe destacar que este tipo de unidades pueden ser fácilmente moldeables y de sencilla implantación en otros hospitales tanto de nuestra comunidad como de otras comunidades autónomas, hecho que lo convierte en potencialmente patentable.