La práctica del contacto piel con piel (CPP) entre la madre y el recién nacido (RN) inmediatamente tras el nacimiento, tiene grandes beneficios para ambos ampliamente demostrados:
– Adecuada transición del RN
– Mayor posibilidad de éxito de la lactancia materna
– Aumenta el nivel de oxitocina en la madre, mejorando la contractilidad uterina y la eyección de calostro
– Favorece el vínculo afectivo madre/hijo
Por todos estos motivos, organizaciones de salud nacionales e internacionales recomiendan la realización del CPP precoz tras los partos vaginales y cesáreas siempre que las condiciones de madre e hijo así lo permitan .
Reducir el tiempo de separación madre-hijo y favorecer la participación del padre conlleva humanizar el nacimiento favoreciendo una experiencia muy satisfactoria para la familia, que además reporta beneficios fisiológicos
La reciente modificación de la Ley de Salud de la Comunidad Valenciana 8/2018(5), en su CAPÍTULO III ,cita textualmente En el ámbito de la salud sexual y reproductiva, las mujeres tienen los siguientes derechos:
e) (
) A estar acompañada por la persona designada por ella (
), en la atención al parto o cesárea, ya sea programada o urgente
OBJETIVOS
El objetivo principal es garantizar el contacto piel con piel en los recién nacidos y madres/padres en cesáreas, debido a los beneficios de salud de esta intervención y permitir a la madre que esté acompañada por la persona de su elección durante la cesárea, ya sea programada o urgente no emergente.
PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN
Desde la comisión de perinatología, se crea una equipo multidisciplinar, encargado de elaborar el protocolo de contacto piel con piel y presencia de acompañante en cesáreas.
En cuanto a recursos materiales, se decide crear una URPA maternal individual.
La organización de recursos humanos para la atención al acompañamiento intraquirúrgico y postoperatorio inmediato es la siguiente:
De lunes a viernes de 8 a 15horas, será asumido por la enfermera de quirófano
En horario de tarde, noche, fines de semana y festivos ,se organiza una rueda de guardias localizadas entre enfermeras y matronas.
RESULTADOS
El total de cesáreas realizadas durante el año 2024 en el Hospital de Alcoi es de 203.
De ellas 55(27,1%) han sido Programas y 148 (72,91%)han sido Urgentes
-El 82,76 % de las mujeres han tenido al acompañante de su elección y a su bebé en la URPA maternal, para gozar de su derecho
-Sólo un 15,76 % no cumplía criterios de inclusión.
-El 32,51% de las cesáreas se realizaron de lunes a viernes en el horario de 8-15h, frente al 67,49% que se realizó fuera de este periodo.
CONCLUSIONES
-Gracias a disponer de un protocolo, sólo un 15,76% de las mujeres no cumplían criterios de inclusión, lo que indica que son criterios más que aptos pero sobre los que se sigue trabajando debido a la experiencia
-Se corrobora la implantación de las guardias localizadas, puesto que de otro modo, el 67,49% de las mujeres no hubiera podido beneficiarse de su derecho.
-Permite una adecuada transición del RN y mejora la estabilidad cardiorrespiratoria favoreciendo la adaptación fisiológica a la vida extrauterina con rápida mejoría de la oxigenación, regulación de la temperatura corporal y descenso del consumo energético, disminuyendo el riesgo de hipoglucemia y mejorando la adaptación metabólica.
-Confiere una mayor posibilidad de éxito de la lactancia materna, aumentando la frecuencia y duración de la misma.
-Aumenta el nivel de oxitocina con efecto antiestrés en la madre disminuyendo la ansiedad, mejorando la contractilidad uterina y la eyección de calostro y disminuyendo el dolor por ingurgitación mamaria.
-Favorece el establecimiento del vínculo afectivo madre/hijo. Facilita el desarrollo de un comportamiento de protección y un sentimiento de capacidad de la madre para cuidar de su hijo, mejorando el bienestar emocional de ambos (menos llanto en el niño, mejor recuperación del estrés del parto).
Por todos estos motivos, organizaciones de salud nacionales e internacionales recomiendan la realización del CPP precoz tras los partos vaginales, y también en las cesáreas siempre que las condiciones de madre e hijo así lo permitan . Esta recomendación también está recogida en las Guías Práctica Clínica sobre atención del parto normal y de lactancia materna del Ministerio de sanidad.
Es fundamental entender la importancia de que el primer contacto de madre e hijo y la primera puesta al pecho tenga lugar dentro de las primeras dos horas de vida, para aprovechar el periodo sensitivo del recién nacido, puesto que después el niño entra en una fase de sueño fisiológico de recuperación del parto en la que es difícil que interactúe.
Reducir el tiempo de separación madre-hijo y favorecer la participación del padre conlleva humanizar el nacimiento favoreciendo una experiencia muy satisfactoria para la familia, que además reporta beneficios fisiológicos. Es una demanda generalizada de las gestantes ,expresada en sus planes de parto.
La reciente modificación de la Ley de Salud de la Comunidad Valenciana 8/2018(5), en su CAPÍTULO III: Asistencia sanitaria en el ámbito de la salud sexual y reproductiva de la mujer, Artículo 59 bis. Derechos generales y ámbito de aplicación, cita textualmente En el ámbito de la salud sexual y reproductiva, las mujeres tienen los siguientes derechos:
e) ( ) A estar acompañada por la persona designada por ella a este efecto, en todas las pruebas y actuaciones médicas realizadas durante el embarazo, incluidos los casos de aborto o defunción perinatal, en la atención al parto o cesárea, ya sea programada o urgente y en las actuaciones médicas realizadas en el posparto.
f) En el momento del nacimiento se fomentará el contacto físico temprano del recién nacido con la madre, tanto si el nacimiento se produce mediante parto natural como si se produce mediante cesárea, y se evitará su separación tanto en el posparto inmediato como durante su estancia en el establecimiento sanitario, cuando no haya contraindicaciones médicas.
En resumen, el CPP en las cesáreas es una práctica recomendada, beneficiosa y segura. Disponer de un protocolo consensuado entre los servicios implicados permite aplicarlo como un procedimiento de cuidados habituales con el objetivo de conseguir un entorno similar al del postparto tras un parto vaginal, pero sin olvidar que se trata de una cirugía mayor.
Teniendo en cuenta los beneficios del contacto piel con piel, las recomendaciones actuales y los efectos que produce la separación, el hospital Mare de Déu dels Lliris elabora el actual protocolo para poner en práctica el Contacto Piel con Piel (CPP) entre la madre/padre y el Recién Nacido (RN) en las cesáreas.
El protocolo se elabora en la primera mitad de 2022 y se pone en marcha en junio de 2022 para las cesáreas programadas y en octubre del mismo año para las urgentes, cubriendo así las 24 horas del día.
En cuanto a recursos materiales, se decide crear una URPA maternal individual, dentro del servicio de quirófano pero separada de la URPA general, que garantiza la intimidad de la triada y la seguridad del binomio madre/recién nacido.
La organización de recursos humanos para la atención al acompañamiento intraquirúrgico y postoperatorio inmediato es la siguiente:
De lunes a viernes en horario de 8 a 15horas, será asumido por la enfermera de quirófano específica para tal fin.
Para atender las necesidades en horario de tarde, noche, fines de semana y festivos ,se organiza una rueda de guardias localizadas entre enfermeras y matronas. Principalmente del área perinatal, pero se amplia a otros servicios, puesto que se necesita un grupo entre 15-20 enfermeras para poder dar la cobertura necesaria.
Este grupo de profesionales, recibe un seminario específico de reanimación postquirúrgica, atención y cuidados inmediatos al recién nacido e inicio de la lactancia.
Dada la repercusión del contacto piel con piel sobre el establecimiento del vínculo, se ofertará a todas las madres, independientemente del tipo de alimentación que hayan decidido dar a su hijo .
Este protocolo también se ha enfocado en definir las actuaciones de los diferentes servicios y unidades implicados para una adecuada coordinación.
1.Preingreso: la matrona de AP explicará los beneficios del contacto piel con piel e informará de la posibilidad de realizarlo sea cual sea la forma de finalización del parto.
El obstetra que programe la cesárea también ofrecerá la opción y entregará el folleto informativo (anexo I).
2.Ingreso, circuito y notificación:
En caso de cesárea programada, la paciente ingresará en el Área de Paritorio a la hora indicada, en ayunas desde las 00:00h de la noche anterior, acompañada en todo momento por la persona de su elección.
El personal de Auxiliar de Enfermería de Paritorio, proporcionará la vestimenta adecuada al acompañante: pijama y mascarilla, así como una etiqueta identificativa, que será la de la madre, añadiéndole la palabra ACOMPAÑANTE.
3. Actuación dentro del área quirúrgica: el padre se sentará en la cabecera de la cama, junto a la gestante. Una vez nazca el recién nacido, el CPP se mantendrá durante toda la intervención quirúrgica si fuera posible, y será interrumpido si se presenta algún problema o si la madre así lo desea. Muchos recién nacidos durante el CPP iniciarán conductas de búsqueda y si se les permite serán capaces de realizar la primera toma de lactancia materna en el mismo quirófano.
4. Postparto y sala de reanimación maternal del área quirúrgica: una vez finalizada la cesárea y al final de la sutura de la piel, la matrona pasará del quirófano a la Sala de Reanimación Maternal con la madre, el acompañante y el RN. Durante su estancia en esta área, la enfermera responsable comprobará el estado de la madre y del neonato y la matrona responsable le apoyará en caso necesario.
5. Traslado del RN, madre y acompañante a la planta de maternidad: transcurridas las dos horas, la enfermera acompañará al padre, madre y RN a la planta de maternidad, dando el relevo oral al personal de enfermería de la misma.
6. Planta de Maternidad: siguiendo las recomendaciones de las sociedades internacionales y nacionales, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, la Sociedad Española de Neonatología y las del Ministerio de Sanidad, durante su estancia en la Planta de Maternidad se favorecerá el alojamiento conjunto madre-hijo y permanecerán en una habitación de uso preferentemente individual, proporcionando un ambiente relajado y tranquilo.
1.El obstetra DE GUARDIA comprobará, al ingreso de la paciente, la indicación, la adecuada información de la pareja y comunicará el caso al anestesiólogo que asistirá a la madre y al RN.
2.El anestesiólogo informará a la enfermería quirúrgica para adecuar el quirófano y la Sala de Despertar quirúrgico. La enfermería quirúrgica avisará a la enfermera de la URPA obstétrico-ginecológica.
3.La matrona de paritorio informará a la auxiliar de partos y al pediatra de guardia.
En caso de cesárea urgente, se seguirá la misma vía de comunicación. Además, si ésta se produce en horario de tardes, noches, fines de semana o festivos, la matrona de guardia indicará a la TCAE de paritorio que avise a la enfermera de guardia localizada para dicho fin.
Son responsables de esta actuación y de su cumplimiento todo el personal que trabaja durante el procedimiento (obstetras, anestesiólogos, pediatras, enfermeras, matronas, TCAES y celadores), así como la Dirección del Centro.
De ellas 55 han sido Programas y 148 han sido Urgentes
Si analizamos detenidamente estos datos obtenemos mucha información detallada sobre la calidad prestada en este acto quirúrgico. Gracias a la implantación del acompañamiento durante la cesárea y la Humanización de esta cirugía, podemos obtener los siguientes resultados:
De las 203 cesáreas totales, tenemos 171 mujeres que han podido realizar contacto piel con piel en la URPA Maternal, solo 3 de estas no han tenido ningún acompañante durante la cesárea ni durante su estancia en URPA (debido a diferentes causas personales), pero han estado con su recién nacido sin necesidad de separación porque se cumplían los requisitos. Por otra parte encontramos 32 mujeres que no han podido beneficiarse del circuito de PCP debido a diferente motivos, por los que quedaban excluidas del protocolo, bien por el bienestar de la paciente o del recién nacido
Nuestro hospital ofrece además una cobertura de 24h 365 días al año que garantiza la igualdad de las mujeres que se someten a cesárea, independientemente de cuando esta tiene lugar, gracias al equipo de matronas y enfermeras que se encuentran de guardia localizada, y acuden de inmediato al hospital a realizar su trabajo, garantizando esta práctica. Los datos obtenidos es que de 203 cesáreas, 66 se realizaron en horario de mañanas (de lunes a viernes, de 8-15 h) y 137de ellas se realizaron fuera del horario descrito
-Durante el 2024 tuvimos un 27,1% de cesáreas programas, frente a un 72,91 % de cesáreas Urgentes
-El 82,76 % de las mujeres han tenido al acompañante de su elección y a su bebé en la URPAmaternal, para gozar de su derecho
-El 1,48%no tenía acompañante pero si tuvo a su bebé y realizó PCP y estancia en URPA maternal
-Sólo un 15,76 % no pudo realizar el PCP,ni estar acompañada durante la intervención quirúrgica, y tuvo que ser atendida a posteriori en la URPA general
Ante la duda que pueda suscitar la realización de guardias localizadas para garantizar el cumplimiento del derecho, se pueden obtener los siguiente datos:
-El 32,51% de las cesáreas se realizaron de lunes a viernes en el horario de 8-15h, frente al 67,49% que se realizó fuera de este periodo.
CONCLUSIONES:
Tras analizar detenidamente los datos, podemos dar respuesta a las dudas que en un primer momento se pusieron encima de la mesa a la hora de comenzar con el proyecto, que a día de hoy es una realidad:
-gracias a un protocolo bien establecido, consensuado y evaluable, durante este año 2024, sólo un 15,76% de las mujeres no han podido gozar de su derecho, por diferentes causas de exclusión clara, lo que indica que son criterios más que aptos pero sobre los que se sigue trabajando debido a la experiencia
-La implantación de las guardias localizadas fue otro punto controvertido, que tras el análisis queda de manifiesto su necesidad y equidad, puesto que de otro modo, el 67,49% de las mujeres no hubiera podido beneficiarse de su derecho
El protocolo establece los criterios a seguir y es analizado periódicamente por un equipo multidisciplinar, en el cual se llevan a cabo modificaciones oportunas que son consensuadas.
Contamos con las enfermeras y matronas de las guardias localizadas que provienen de diferentes servicios, y que deben de tener una formación previa, además un reciclaje continuo.
El equipo de localizadas, las matronas y la enfermera de turno de mañanas, también contamos con reuniones de puestas en común y comunicación directa para la mejora del protocolo y las condiciones
Contamos con un libro de registros en URPA maternal, donde cada una de las integrantes del equipo hace las anotaciones, para posteriormente poder evaluar el trabajo realizado y hacer la toma de conclusiones
En la consulta de Fisiopatología fetal, cuando se programa una cesárea, es el obstetra el que ofrecerá la opción del acompañamiento de la gestante durante la cesárea,si se cumplen los criterios de inclusión. Por ello se ha elaborado un tríptico informativo para los futuros padres.(ANEXO 1)
Puede realizarse CPP sin restricciones si:
RN a término (> 37 semanas de EG) o en el pretérmino tardío (35 a 37 semanas de EG).
Líquido amniótico claro.
Respira o llora sin dificultad.
Presenta buen tono muscular.
Y siempre y cuando no haya alguna de las siguientes condiciones que puedan comprometer la seguridad y cuidados de la madre o del bebé:
Condiciones maternas que dificultan su realización:
Placenta previa.
Preeclampsia.
Condiciones en las que se prevea una situación de morbilidad grave materna (varios factores de riesgo de atonía uterina, anemia con hemoglobina < 10 g/dL y/o hematocrito < 30%, alteraciones de la hemostasia, cesáreas anteriores múltiples u otras condiciones).
Anestesia general.
Condiciones del Recién Nacido que dificultan la realización :
Malformaciones congénitas.
Sospecha de pérdida del bienestar fetal.
Mala Transición entre la vida uterina-extrauterina.
Pretérmino por debajo de 35 semanas.
PFE > p10
Gestaciones múltiples, en gemelares opcional según decisión del equipo médico.
La cesárea piel con piel se realizará cuando no se dé ninguna de las condiciones anteriores; la madre y el padre hayan sido correctamente informados y consientan en su realización con los requisitos establecidos en el Folleto Explicativo.
Es importante recalcar que las indicaciones descritas serán valoradas de forma personalizada, atendiendo a la variabilidad inter e intraindividual de cada caso, siendo los profesionales sanitarios los que decidirán, con el objetivo de ofrecer la mayor calidad asistencial, si es posible la realización del acompañamiento y/o del piel con piel.
Si durante el periodo perioperatorio(preoperatorio, intraoperatorio, postoperatorio) se objetiva una situación de:
Inestabilidad hemodinámica, respiratoria o de otros sistemas (hipotensión con necesidad de aminas, ventilación asistida/manual, convulsiones,
).
Analgesia insuficiente y necesidad de realizar otras técnicas anestésicas (anestesia general, sedación profunda, intubación,
).
Atonía uterina.
Sangrado > 800 mL que no cesa.
Parada cardiorrespiratoria.
Otras causas que puedan comprometer la vida de la madre o del feto/bebé.
Se requerirá la salida del acompañante ante cualquiera de estas situaciones. También, ante la indisposición del mismo. La salida del acompañante se realizará junto con el personal de enfermería dispuesto para tal caso. Se trasladará al acompañante a la URPA MATERNAL , a la espera de la recepción de la madre y el bebé.
La implicación del personal es imprescindible.
La labor del anestesiólogo durante la intervención es proporcionar analgesia y mantener estable a la madre para que pueda recibir a su bebé. Por otro lado, la del pediatra y las enfermeras es valorar el bienestar del recién nacido y controlar su seguridad mientras dura el procedimiento, Así, la del obstetra continuar la cirugía con el niño sobre el pecho de la madre.
Todos los profesionales implicados deben colaborar en el periodo de recuperación. No son necesarios medios técnicos especiales, sólo disposición, formación y adecuada vigilancia.
Se recomienda la creación comités multidisciplinares integrados por médicos(anestesiólogos, obstetras, pediatras), enfermeras (matronas, enfermeras de quirófano, enfermeras pediátricas, enfermeras de reanimación) para unificar criterios y consensuar un protocolo de actuación.
Es imprescindible animar a los profesionales a comprender la importancia de este momento único entendiendo la necesidad de evitar la separación y de aprovechar el periodo de alerta sensitiva del recién nacido.